双极电凝镊联合纳米碳在甲状腺癌术中的应用 [复制链接]

双极电凝镊联合纳米碳在甲状腺癌术中的应用

滨医院甲状腺外科

摘要

目的探讨双极电凝镊联合纳米碳对甲状腺癌患者术中喉返神经和甲状旁腺的识别效果。

方法回顾性分析年1月至年11月滨医院收治的例甲状腺癌手术患者的临床资料，根据术中使用手术器械的不同将入选患者分为双极电凝镊组（52例）和超声刀组（57例），两组患者均联合纳米碳技术。比较两组患者围术期相关指标、术后并发症发生情况。

结果两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量和住院时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；超声刀组患者暂时性声音嘶哑发生率（12.28%）显著高于双极电凝镊组（1.92%）χ2＝3.，P＜0.05）。

结论双极电凝镊联合纳米碳有助于在甲状腺癌手术中识别喉返神经和甲状旁腺，减少术后并发症，提高患者术后生存质量。

外科手术是治疗甲状腺癌的首选方案，然而术后并发症（如声音嘶哑、低钙血症、抽搐等）严重影响患者的生活质量，其中，喉返神经损伤的发生率为1%～52%，暂时性甲状旁腺功能减低发生率为1.8%～42%[1]。因此，精细化手术操作、保护喉返神经和甲状旁腺是甲状腺癌手术亟待解决的问题。双极电凝镊和纳米碳负显影技术联合应用能精确定位喉返神经和甲状旁腺，从而保护喉返神经和甲状旁腺，减少手术并发症，提高患者术后生活质量。本研究回顾性分析例甲状腺癌手术患者的临床资料，总结双极电凝镊和纳米碳联合应用在甲状腺癌手术中对喉返神经和甲状旁腺的临床价值，现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析年1月至年11月滨医院收治的例甲状腺癌手术患者的临床资料。医院伦理委员会审查同意，患者或家属均知情同意。纳入标准：①术后病理提示诊断为甲状腺癌，病理分期为Ⅰ期。②手术方式为甲状腺腺叶＋峡部切除术（双侧腺叶切除术）＋患侧中央区淋巴结清扫。③术中应用纳米碳混悬液负显影技术。④术前无患侧颈区淋巴结转移。排除标准：甲状腺癌伴颈部淋巴结多发转移或已发生脑、肺、骨、腹腔脏器等远处转移患者。入选患者中男16例，女93例；年龄23～64（43.9±7.8）岁；其中甲状腺乳头状癌82例，甲状腺滤泡样癌27例。手术方式：甲状腺腺叶＋峡部切除术61例，甲状腺腺叶切除术48例，均行中央区淋巴结清扫术。根据术中使用手术器械不同，将入选患者分为双极电凝镊组（52例）和超声刀组（57例），两组患者一般资料比较均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1手术方法

两组患者均采用气管插管静脉复合麻醉，颈部过伸位垫高肩部，沿颈前皮纹行3～5cm弧形切口，逐层切开皮肤、皮下组织和颈阔肌，在真假被膜间隙游离甲状腺一叶或全叶。向甲状腺腺体中注射纳米碳混悬液0.3~0.5ml，电凝针孔。腺叶的切除采用“精细化被膜解剖技术”，紧贴甲状腺被膜精细分离模式，分离出甲状腺上极血管离断结扎，分离暴露喉返神经，离断峡部，暴露气管，紧贴腺体分别游离出甲状腺下极血管和甲状腺中静脉，离断结扎，提起腺体下极，于背侧被膜层面由下而上精细分离达上极，紧靠Berry韧带，切除腺体。超声刀组患者腺叶切除和淋巴结清扫采用强生公司超声切割止血系统，双极电凝组患者腺叶切除和淋巴结清扫采用双极电凝镊。术中保护喉返神经，保护“负显影”的甲状旁腺及其血供。中央区淋巴结清扫：超声刀或双极电凝镊沿环甲间隙及喉返神经入喉处向下游离神经，内侧达气管食管沟，外侧达颈鞘，向下达胸骨上窝，移去淋巴脂肪组织。创面腔内置入引流管后缝合各层。

1.2.2观察指标

比较两组患者围术期相关指标（术中出血量、手术时间、术后引流量和住院时间）和术后并发症发生情况。术后声音嘶哑即为喉返神经损伤，出现低钙血症即为甲状旁腺损伤。

1.2.3统计学方法

采用SPSS13.0软件对数据进行统计分析。手术时间、术中出血量、术后引流量和住院时间属计量资料，经正态性检验符合正态分布，用x±s表示，采用独立样本t检验，计数资料以例（%）表示，采用χ2检验或Fisher精确概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1两组患者围术期相关指标比较

两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量和住院时间比较均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2两组患者术后并发症发生情况比较

超声刀组患者暂时性声音嘶哑发生率显著高于双极电凝镊组（P＜0.05），两组患者永久性声音嘶哑、暂时性和永久性低钙血症发生率比较均无统计学意义（均P＞0.05）

2.3两组患者随访结果

随访时间为1～21个月，平均随访时间13个月。暂时性声音嘶哑患者给予口服维生素B12和甲钴胺，1～3个月后均得以恢复。暂时性低钙血症患者给予口服骨化三醇胶丸和钙片1～6个月后恢复。

3.讨论

回顾我国甲状腺手术器械的发展历程，早期采用排钳联合剪刀、结扎，随着超声刀在临床应用的普及，手术效率得到提高，术中出血和术后并发症相应减少，但喉返神经和甲状旁腺损伤依然是影响患者术后生活质量的重要问题。术中神经电生理监测技术和纳米碳负显影技术的应用可减少手术损伤，保护喉返神经、喉上神经和甲状旁腺，提高患者术后生活质量。先进的外科手术器械既能提高手术效率，又能降低并发症的发生。双极电凝系统最初用于显微神经外科以减少出血，尤其是减轻对周围正常神经组织的损伤。甲状腺背膜手术操作时容易损伤甲状旁腺和喉返神经，双极电凝镊应用于甲状腺手术操作能够减少喉返神经损伤和保护甲状旁腺。本研究发现，两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量和住院时间比较均无统计学意义，提示双极电凝镊和超声刀在甲状腺癌手术中都是安全有效的。超声刀在临床手术操作中应用广泛，集止血、切割于一体，可简化手术操作，一次性凝闭3mm以下血管，减少传统术中切割、结扎操作过程，具有快速分离、切割的优势。本研究发现，双极电凝镊组患者喉返神经损伤的发生率显著低于超声刀组，提示在甲状腺被膜处理中，双极电凝镊比超声刀更为安全，可以更好地保护喉返神经。这是因为，甲状腺被膜与甲状腺旁腺和喉返神经紧密毗邻，超声刀虽然能够一次凝闭、切割组织，但是超声刀刀头宽约2mm，同时对热传导不能控制，不能够精细解剖甲状腺被膜，容易损伤甲状旁腺和喉返神经或影响两者的血供，导致患者术后低钙血症抽搐或声音嘶哑。笔者查阅相关文献并结合本研究结果，总结出以下甲状腺手术的重要操作及技术：①手术方式的规范化：年中华医学会内分泌学分会等组织联合制定了《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[2]，规范了我国分化型甲状腺癌的手术方式，即全或近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶加峡部切除术。分化型甲状腺癌术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经的情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。②精细化被膜解剖技术：双极电凝镊是目前实施精细化被膜解剖技术的理想手术器械。它的优点在于：电凝镊尖端细，仅0.6mm[3]；凝闭＜3mm细小血管的效果好[4]；对周围组织损伤小，仅镊尖很小的范围内存在电流，电流强度不损伤正常腺体，便于精准控制，而超声刀工作时刀头间及其周围产生较强的热量，对喉返神经和甲状旁腺等有热损伤作用[5,6]。③甲状旁腺保护技术：纳米碳混悬液属于第三代淋巴结示踪剂，纳米碳直径nm，人体毛细血管直径为20～50nm、毛细淋巴管直径为90～nm，当纳米碳混悬液进入甲状腺后迅速进入淋巴管，而不进入毛细血管，造成淋巴结黑染，达到示踪目的[7,8]。甲状腺与甲状旁腺两者间无淋巴管相通，故而甲状旁腺呈正常颜色，与周围淋巴结易于区分，从而减少了术中对甲状旁腺的误切[9-13]。④保护喉返神经的技术：全甲状腺切除过程中，喉返神经最易受到损伤[8]。损伤的原因包括：手术时操作粗暴，钳夹、挤压、离断喉返神经[14]；喉返神经发生变异，如位置变异、多根分支等，导致手术时误伤[15]。手术医师操作精准，全程暴露喉返神经是保护喉返神经的重要技术。但该技术学习曲线长，不适合年轻及基层医师。因此，年中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会制定了《甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南（中国版）》[16]，术中神经监测技术将功能学与解剖学紧密结合，有利于术中快速识别喉返神经，减少喉返神经损伤发生率。

规范化的甲状腺癌手术治疗，不仅能够延长患者生存期，也能够提升患者的生活质量。本研究结果发现，双极电凝镊联合纳米碳混悬液在甲状腺癌手术中能够精确判断出喉返神经和甲状旁腺从而进行保护，减少患者术后并发症的发生。其次，精细化被膜解剖技术、甲状旁腺保护技术、喉返神经保护技术是甲状腺专科医生必须熟练掌握，同时也是减少术后并发症的关键[17]。总之，双极电凝镊联合纳米碳有助于在甲状腺癌手术中识别喉返神经和甲状旁腺，减少术后并发症，提高患者术后生存质量。

参考文献

[1]胡国斌．甲状腺全切与近全切除术后甲状旁腺功能减退的多因素回归分析[D]．石家庄：河北医科大学，．

2]中华医学会内分泌学分会，中华医学会外科学分会内分泌学组，中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会，等．甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南[J]．中华内分泌代谢杂志，，28（10）：-．

[3]林国樑，张德杰，杨先荣，等．双极电凝系统对比超声刀在精细被膜解剖下甲状腺手术中的应用效果[J]．中国校医，，30（11）：-．

[4]周龙翔，俞冬，徐*，等．采用精细化被膜解剖＋喉返神经显露法行甲状腺腺叶切除例临床分析[J]．中国普外基础与临床杂志，，20（6）：-．

[5]王朝晖，蔡永聪，陈锦，等．精细化被膜解剖法在甲状腺全切手术中的应用[J]．中华普通外科学文献（电子版），，8（1）：8-11．

[6]邱堃，王一森，吴元清．双极电凝系统与超声刀在甲状腺手术中应用效果观察[J]．中华普外科手术学杂志（电子版），，9（6）：47-49．

[7]孙荣能，赵迎春，曹晓丽．纳米碳在甲状腺微小乳头状癌手术中对甲状旁腺及喉返神经的保护作用研究[J]．中华普外科手术学杂志（电子版），，12（4）：-．

[8]朱浩杰，程晓明，邬宇飞．纳米碳示踪剂在甲状腺癌根治术中的应用效果研究[J]．医学临床研究，，34（2）：-．

[9]徐家蓉，金晖，潘明麟，等．促甲状腺激素即时检测技术的临床诊断价值评估[J]．中华诊断学电子杂志，，6（4）：-．

[10]吕志红，俞磊，韩鄂辉，等．超声造影在甲状腺结节鉴别诊断中的价值[J]．中华诊断学电子杂志，，4（2）：73-77．

[11]胡敏敏，胡光晔，李志宇，等．甲状腺癌术中应用纳米碳示踪剂对甲状旁腺的保护作用[J]．中华内分泌外科杂志，，11（2）：-．

[12]孟强，时敏敏，陈静，等．功能性促甲状腺激素受体在人微血管内皮细胞的表达[J]．中华诊断学电子杂志，，6（1）：69-72．

[13]高文超，石臣磊，石铁锋，等．甲状腺全切除术中纳米碳混悬注射液对提高甲状旁腺识别及旁腺功能保护作用的研究[J]．中华普通外科杂志，，31（12）：-．

[14]魏涛，张明，李洁清，等．超声刀结合双极电凝镊与超声刀结合传统结扎方法在开放甲状腺手术中的应用——随机对照研究[J]．中国普外基础与临床杂志，，19（2）：-．

[15]WalenSG,RudmikLR,DixonE,etal.Theutilityoftheharmonicscalpelinselectiveneckdissection:aprospective,randomizedtrial[J].OtolaryngolHeadNeckSurg,,(6):-.

[16]中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会．甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南（中国版）[J]．中国实用外科杂志，，33（6）：-．

[17]Lorente-PochL,SanchoJJ,RuizS,etal.Importanceofinsitupreservationofparathyroidglandsduringtotalthyroidectomy[J].BrJSurg,,(4):-.