在上一期我们从一个核素治疗住院医的角度，以PBL的方式讨论了对于碘治疗临床实践中遇到的疑问。本期我们继续看看，这一话题还有哪些问题值得探讨。
第7个问题有关甲亢RAI治疗剂量的计算。
计算治疗剂量时主要依据甲状腺的大小和甲状腺对放射性碘的摄取情况，有三种计算方式：1.固定剂量法，2.活度计算法，3.甲状腺辐射吸收剂量计算法。
用哪种方法计算剂量是否一样？治疗有何区别？如何选择？如何调整剂量？
活度计算法、甲状腺辐射吸收剂量计算法要依据公式进行计算。活度计算法公式中的参数包括甲状腺的重量（重量的估算方法也有几种不同的方法，触诊法、超声、99mTc甲状腺显像等）、单位甲状腺组织的计划剂量、24小时吸碘率，其中单位甲状腺组织的计划剂量是一个范围，可根据不同的情况进行调整。
甲状腺辐射吸收剂量计算法的公式中，要先制定甲状腺的目标辐射吸收剂量（下面公式以Gy为例），然后根据甲状腺体积、24小时吸碘率、个体的I有效半衰期来计算给药剂量。
有研究提出随着甲状腺辐射吸收剂量的增加，RAI治疗的成功率/甲减发生率也随之升高，尤其是Gy以下时最为明显，这与我们的临床实践经验也相符。
理论上公式法更精确并且剂量个体化，尤其是甲状腺辐射吸收剂量计算法，它是按照目标的辐射吸收剂量来制定给药剂量，因此治疗剂量应该更直接的反映了I对甲状腺组织的辐射剂量。但实际上研究发现，公式法进行RAI治疗的成功率并不比固定剂量法高。例如下面是用第3种甲状腺辐射吸收剂量计算公式（目标剂量Gy），治疗成功率不如15mCi的固定剂量法。
在活度计算法中，单位甲状腺组织的计划剂量是一个范围（50-μCi/g），在计算剂量时可参考一些因素对治疗剂量进行调整，例如甲状腺较大、有效半衰期较短者需要加大剂量，反之则需要减少剂量。
无论用什么方式调整剂量，目的都是为了提高RAI治疗的成功率。哪些因素会影响治疗成功率，在制定治疗剂量时可能就需参考这些因素加以调整。以下面这篇入组了例甲亢患者的研究为例，该研究根据甲状腺辐射吸收剂量计算法制定给药剂量（公式里已经包含了甲状腺大小/重量的参数），研究得出甲状腺小、FT4水平低和ATD停药时间短的患者治疗成功率更高的结论。这可以作为我们在调整治疗剂量时的依据。
第8个问题是肾功能不全的透析患者进行I治疗的问题。I的代谢途径之一是泌尿系排泄，肾功能不全会影响I的正常排出，增加体内滞留时间，从而增加组织辐射剂量。对于已经开始透析治疗的肾功能不全患者，透析是否会导致I排泄“增快”？治疗时需要相应增加剂量吗？
以下面这篇接受连续腹膜透析（CAPD）的甲癌患者的研究为例，从下图可知，CAPD患者尿液中的放射性碘排泄量明显低于正常人（很好理解，这与肾衰有关）；即便是腹膜透析液中，放射性碘的排出量也明显低于正常人尿碘排泄量。并且CAPD患者腹膜透析液与尿液的碘排泄量相加也远不及正常人尿碘的排泄速度。
相应的，正常人血浆中放射性碘含量随时间延长迅速下降，而CAPD患者血浆放射性碘清除速度要慢的多。
由此可见，即使是接受了连续腹透，肾功能不全患者清除和排泄放射性碘的能力依然远低于正常人。肾功能正常的情况下血浆放射性碘的半衰期约为6-11小时，而CAPD的患者t1/2约34-81小时，约为正常人的5-10倍。
I治疗除需考虑靶器官的治疗剂量外，还要考虑全身重要脏器所接受的辐射剂量（doselimitingorgan），如红骨髓。通常来说，影响红骨髓和全身辐射剂量的因素包括放射性碘的有效血浆/全身半衰期、残余甲状腺摄取的比例、体重以及I剂量。CAPD的患者血浆半衰期明显延长，显著增加了红骨髓以及全身受到的辐射剂量（辐射剂量为正常人的4.3倍）。因此作者建议CAPD的甲癌患者在接受I治疗时剂量应为正常人的1/5。
这一结论是基于甲癌治疗的患者得出的，对于甲亢患者，由于甲状腺组织吸收I能力明显不同，结果会如何有待进一步探讨。
第9个问题关于公众辐射安全。I治疗后能否乘坐公共交通工具？与周围人群接触有无限制？
总的来说甲亢RAI治疗后能否乘坐公共交通工具和I的剂量有关，剂量越大，允许乘坐的时间越短；与周围人群接触的时间限制也类似。年欧洲的指南建议当治疗剂量在5mCi以下时，对于乘坐公共交通、与同事、家人等接触不受限制，但仍要注意避免与孕妇及儿童的密切接触。
年ATA的指南提出了更详细的建议。指南建议治疗后的患者独自开车出行，若需乘坐他人车辆，司机为家庭成员的则应符合家庭内辐射剂量的限值要求（1mSv/y）；若是陌生人则建议与司机之间的距离大于3英尺（0.91米）。
若乘坐公共交通，则应根据I的剂量和距离给药的时间来控制出行时间。
如下表所示，甲亢患者通常给药后当天离院（治疗剂量10-30mCi），患者治疗当天乘坐公共交通的时间应限制在2-5.9小时内。甲癌的患者通常需要住院隔离，若在治疗后第2天离院（给药当天是第0天，治疗剂量50-mCi），则患者出院当天乘坐公共交通的时间应控制在1.9-7.2小时的范围内。
指南还建议了治疗后患者与周围人群限制接触的时间。在甲亢患者治疗后，根据治疗剂量的不同，夜间需与家庭成员分床睡（要求床与床之间间隔6英尺，约1.82米）3-11天不等；若家庭成员为孕妇或婴幼儿，则需分床睡15-23天。而白天与家庭成员、公众的接触时间限制就比较宽松（因为近距离接触时间短），但与孕妇和婴幼儿的接触仍有距离要求（6英尺）。
甲癌患者虽然治疗剂量大，但治疗后的接触时间限制比甲亢短，这与I的清除速率有关。甲亢患者I的有效半衰期长（多为数日，指南根据有效半衰期5天计算公众辐射剂量），而甲癌患者体内I的清除为双时相，早期t1/21天（指南按0.76天计算），绝大部分I在此阶段被快速清除，剩余的I被残余甲状腺组织吸收（指南按2%被吸收计算），这一阶段的t1/2则长达数日（指南按7.3天计算）。
I治疗后乘坐公共交通的第2个问题：I治疗是否影响患者过安检？
安检仪器主要分为辐射探测仪和金属探测仪。ICRP手册指出I治疗后数周，辐射探测仪仍可检测出辐射剂量；ATA指南也提到在距离2-3米处辐射探测仪检测的灵敏度可低至0.01MBq，在治疗后95天甚至更长的时间，患者通过安检仪时仍然可以触发辐射检测仪警报。因此患者若在治疗后3-4个月需经过安装有辐射检测仪的安检区域如机场等时，可能需要医生/医院开具治疗证明。
那么金属检测仪呢？金属检测仪的原理是金属通过电磁场时改变磁场方向从而产生可以被检测出的电信号。理论上X线或γ射线本质上也是一种电磁波，γ射线是否影响金属探测仪中磁场的方向呢？关于这个脑洞问题，由于笔者非物理专业，只好在实践中寻找答案，从对数位甲亢患者的小调研中可以看到治疗后第0-30天，患者乘坐配有金属安检仪的交通工具（地铁或火车）出行时，均未触发警报，或许可以作为这个问题的初步答案吧。
本期我们先讨论到这儿，下期我们将就治疗后的一些问题继续讨论。
作者：医院核医学科潘青青
图文编辑：dapingzi
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