专家点评田文教授张浩教授评射频消融技 [复制链接]

原文刊登于：中国实用外科杂志，,36(8)/p>

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文后评论

田文医院普通外科

目前，关于射频消融技术在甲状腺肿瘤（包括良性肿瘤和恶性肿瘤）治疗中应用的争议不断。临床工作中经常可以遇到甲状腺肿瘤经过射频消融治疗后仍须行外科手术治疗的病例。良性肿瘤特别是体积较大的结节性甲状腺肿经过多次射频消融治疗后再次复发，压迫气管而必须行外科手术治疗，但术中甲状腺组织经过多次射频消融治疗后与周围组织粘连致密，难以分离，出血较多，最终只能行姑息切除以缓解气道压迫症状。恶性肿瘤经过射频消融治疗后局部复发或出现淋巴结转移须行外科手术治疗时，甲状腺与周围组织粘连紧密，这无形中增加了手术难度，也增加了血管损伤特别是喉返神经和甲状旁腺损伤的风险。

射频消融技术在肝脏等实质性器官肿瘤治疗中确实取得了较好的疗效，但肝脏等实质性器官体积远远大于甲状腺，而且甲状腺周围紧邻重要组织结构较多，如气管、食管、血管、神经及甲状旁腺，射频消融范围过大则极易造成周围组织的副损伤。因此，严格掌握甲状腺肿瘤的射频消融适应证极为重要。本文病例的射频消融适应证选择存在问题。两例病人在甲状腺穿刺病理学检查未出结果前即行射频消融治疗，而病理学检查结果分别提示为甲状腺乳头状癌和髓样癌，且术前检查已经提示怀疑有颈部淋巴结转移，推荐治疗方式应为甲状腺全切除术+侧颈区淋巴结清扫，并根据病理学检查结果决定是否行I治疗。因此，均不应行射频消融治疗。

射频消融技术治疗甲状腺肿瘤虽然可以做到微创，但仍有若干问题亟待解决：（1）目前尚无射频消融治疗甲状腺肿瘤的循证医学证据，虽然国内已有多家大型医疗机构正在进行这方面的实验研究，但尚未得出结论。（2）尚未发布甲状腺肿瘤射频消融治疗指南，临床适应证把握比较混乱。（3）年我国发布的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》中明确指出射频消融等治疗不能应用于可行手术治疗的甲状腺肿瘤病人，尤其是甲状腺癌病人。临床工作中容易面临伦理等法律问题。（4）甲状腺肿瘤射频消融术后接受外科手术治疗肿瘤局部处理困难是临床医生不能忽视的问题。

总之，射频消融技术治疗甲状腺肿瘤虽然可能做到微创，但临床应用缺乏有力的循证医学证据支持，且在出现副损伤时临床医生容易面临法律问题，应谨慎开展或待临床实验数据报道后再开展。

文后评论

张浩中国医院甲状腺外科

目前，在热消融技术治疗甲状腺良性结节的适应证尚存争议的情况下，医院过于轻率地将其用于甲状腺癌的治疗，甚至在尚未明确诊断的情况下即行消融治疗，这种盲目扩大热消融治疗适应证的做法亟须规范。笔者团队即曾报道过5例甲状腺乳头状癌射频消融治疗后再手术的病例，呼吁规范甲状腺癌消融治疗的适应证。本文作者通过分析病例并复习相关文献，认为热消融技术尚不能作为可手术的原发性甲状腺癌初始治疗的常规手段，态度明确，代表了目前甲状腺外科医生的主流观点。

热消融治疗前明确甲状腺结节性质至关重要。韩国、意大利及美国发布的专家共识或指南中均对此进行了详细说明和规定。然而，本文所报道的病例在行细针穿刺送检尚未取得细胞学诊断结果的情况下即行消融治疗，违背了治疗的基本原则，违背了对生命认真负责的基本态度，值得警醒。年，我国发布的《甲状腺结节及分化型甲状腺癌诊治指南》中明确指出，分化型甲状腺癌手术方案应遵循“两个至少”的原则，即：至少行患侧腺叶+峡部切除；至少行患侧中央区淋巴结清扫。尽管有文献报道热消融治疗对转移淋巴结有效，但也仅能做到选择性消融部分转移淋巴结，不能达到区域性淋巴结清扫的目的。另外，由于甲状腺及区域淋巴结与周围重要组织结构关系密切，消融治疗的副损伤问题也十分突出。医院通过牺牲消融范围来换取治疗安全，这样则无法达到甲状腺癌根治的目的。

目前，医院甲状腺超声和细针穿刺检查水平参差不齐，对热消融技术的适应证把握不严格，缺乏该治疗方式与手术及其他治疗方案对比的大样本循证医学证据，而现有文献报道的消融治疗后随访时间尚不足以判断甲状腺癌的预后情况。因此，现阶段反对将热消融技术用于甲状腺癌的初始治疗。