我们都知道,投保时保险公司有一个等待期,等待期内出险保险公司是不给赔的。但都这样吗,答案是不一定。
今天通过一个事例,懂宝给大家聊一聊保险等待期出险的问题。
30岁男子投保90天内检查出疾病
年7月1日,30岁的邵先生向保险公司投保一份重疾险,保额为30万元,合同约定的生效日期为年7月1日0时。
年9月9日,邵医院就诊,经内窥镜检查诊断:1.结肠炎;2.结肠不全梗阻。灶性腺体显示轻度増生。未查见癌组织。(注:建议再次送检)。
年9月29日,邵先生再医院就诊,经内窺镜诊断为结肠癌。(注:病人年龄较轻,建议会诊)。年10月6日,医院住院治疗,入院诊断为结肠恶性肿瘤。
年10月15日,医院做“腹结肠癌根治术,各种费用将近花了18万,几乎花光了家里的所有积蓄。
邵先生感到万幸,幸好买了保险。手术结束后,邵先生便整理好相关材料向保险公司提出理赔申请。
保险公司经过核实后,以“等待期”期间内的保险事故为由,拒绝支付重疾保险金,并退还现金价值.68元。
等待期内出险会拒赔吗?法院一审拒赔,二审改判赔偿
邵先生无法接受保险公司的拒赔通知,认为保险公司在耍赖,遂将保险公司起诉至法院。
一审法院认为,在合同签订后90日内的第90日邵先生就结肠问题,医院进行内检查,最终诊断也以之前检查作为辅助依据,前后就医的疾病之间存在直接关联,故保险公司不应承担责任。原审法院判决驳回邵先生的诉讼请求。
邵先生不服一审判决;提起上诉,坚持认为保险公司应承担保险责任。
中级法院二审理认为:合同的生效日为年7月1日0时,等待期为合同生效之日起90日内。而邵先生首次被诊断为结肠癌的时间为年9月29日,已是合同生效之日起的第91天,非等待期内。
邵先生于年9月9医院就诊,诊断为结肠炎、结肠不全梗阻。保险公司认为邵先生的该次就诊属于导致“重大疾病”的相关疾病就诊,此次就诊的结肠疾病导致后来确诊的结肠癌。保险公司未就相互之间的“导致”关系举证证明。
最终,法院判决保险公司支付邵先生30万保险金。
等待期出险,哪种处理方式最有利?
上面案例中,邵先生等待期内确诊的结肠炎,但不能证明是导致后来的结肠癌,所以保险公司败诉。
等待期内出险,我们应该如何应对呢?懂宝先给大家总结一下,等待期内出险的赔付方式,大概可以分为以下几类:
A、等待期内出险(包括轻症和重疾),返还保费,合同终止;
B、视疾病种类,决定是否返还保费;
如果等待期内得了轻症,那么公司不赔钱也不终止合同,合同继续有效;但是,如果等待期内得了重疾,那么返还保费,终止合同。
C、等待期内出险,不承担责任,合同继续有效;
就是说,不管等待期内是得轻症或者重疾,公司都既不给钱也不终止合同,合同继续有效。
D、等待期内出险,返还现价,终止合同。
看完上面那些分析,你肯定会问小尉,哪种方式对我们最有利?
举个例子
隔壁老王,花1.5万买了50万重疾保额,轻症责任是重疾的20%也就是6万,根据我们的需要花式生病。
情形一:老王在等待期内得了甲状腺原位癌,30年后又不幸得了心肌梗塞(重疾状态)。
A情况,直接返还1.5万,合同终止。
B情况和C情况,甲状腺原位癌不赔,30年后赔付50万重疾保险金。
情形二:老王还是在等待期内得了甲状腺原位癌,不幸的是,两年后,甲状腺癌恶化至甲状腺癌,也没有再得其他重疾,80岁时终老离世。
B和C情况,甲状腺原位癌和甲状腺癌不赔,80岁时赔付50万身故保险金。
情形三:老王在等待期内就直接甲状腺癌了,但是恢复很好,没再得其他疾病,一直到80岁时终老离世。
A类公司和B类公司,直接返还1.5万,合同终止。
C类公司,甲状腺癌不赔,80岁时赔付50万身故保险金。
由于保单的现金价值=已缴保费-风险保费-附加成本+利息,所以返还现价的条款是最没有优势的,而合同继续有效的,对客户更有利一些,但是,也别忘了,我们是要持续交费的哦。
懂宝总结
看了案例后,大家应该知道了,投保重疾险和医疗险时,等待期越短越好。
此外除了时间长短不同之外,不同产品对于等待期内被保人发生轻症、重疾、身故所采取的处理方式也大不相同,这个我们也要注意,尽量选择可以继续保障的产品。
买保险不是件容易的事,选产品很有讲究,对我们将来的理赔非常重要。
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