作者：孙小亮，鲁瑶，杨猛，纪浩洋
摘要
目的探讨甲状腺全切联合中央组淋巴结清扫术中应用纳米炭负显影技术对手术时间、甲状旁腺保护和淋巴结清扫的影响。
方法回顾性分析年3月～年3月我院因甲状腺癌行甲状腺全切联合中央组淋巴结清扫术的例患者的临床资料。将患者分为纳米炭组95例，术中应用纳米炭负显影技术。常规手术组例，术中未应用纳米炭负显影技术。结果：纳米炭组和常规手术组手术时间平均为85+21min和89~19min。术中因不能明确是否甲状旁腺而行冰冻病理检查的甲状旁腺个数纳米炭组为1枚，常规手术组为9枚;术后d1低钙血症及甲状旁腺激素(PTH)降低的发生,组间差异均有统计学意义(均P0.05)。2组均无永久性甲状旁腺功能低下的患者。中央组淋巴结清扫个数纳米炭组为枚。常规手术组为枚，差异有统计学意义(P0.05)。
结论纳米炭负显影技术对甲状腺全切联合中央组淋巴结清扫术中甲状旁腺的辨识及保护有重要作用,并增加淋巴结清扫的彻底性，值得在甲状腺癌根治术中推广应用。
关键词：纳米炭；甲状腺癌；甲状旁腺
甲状腺癌是目前发病率最高的恶性肿瘤之一,手术仍是最重要的治疗方法。喉返神经和甲状旁腺损伤是甲状腺癌根治术最严重的并发症，给患者带来巨大的痛苦。随着喉返神经监测仪的广泛应用,喉返神经损伤在临床上逐渐减少,而术后甲状旁腺功能低下仍是甲状腺癌根治术不可完全避免的并发症。目前临床常用纳米炭负显影技术在甲状腺全切联合中央组淋巴结清扫时辨识、保护甲状旁腺，现将我们的应用情况报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
医院普通外科二部年3月年3月由同一名主任医师完成的例甲状腺癌根治术(甲状腺全切术联合中央组淋巴结清扫术)的临床资料。其中术中应用纳米炭负显影组(纳米炭组)95例患者，术中未应用纳米炭负显影组(常规手术组)例患者。表1示，2组患者基线资料：性别、平均年龄、肿瘤平均大小、病灶分布比较，差异均无统计学意义(均P0．05)，2组具有可比性。
1.2病例纳入标准
初次手术:术前甲状腺细针穿刺活检明确为甲状腺乳头状癌或术前甲状腺彩超高度怀疑恶性，经术中冰冻病理活检证实为甲状腺乳头状癌，术前颈部查体及影像学检查均无侧颈区淋巴结转移证据；术前充分向患者及家属沟通手术方式，提供备选手术方案，患者及家属均要求行甲状腺全切联合中央组淋巴结清扫：患者及家属同意自费应用纳米炭混悬注射液并签署知情同意书。
1.3手术方法
应用精细被膜解剖技术．整块切除甲状腺左右叶及峡部；中央组淋巴结清扫范围：上至舌骨下缘，下至胸骨上缘，两侧为颈动脉鞘，包括喉前、气管前和气管食管沟淋巴结；常规显露喉返神。
1.4纳米炭注射方法
应用lml皮试注射器抽取纳米炭混悬注射液(重庆莱美药业股份有限公司，国药准字H)0.3—0.5ml。若双侧甲状腺体积较大，采用七点注射法：双侧甲状腺上中下及峡部共七点；若双侧甲状腺体积小，采用五点注射法：双侧甲状腺上下及峡部共五点。注射器针头应深入甲状腺固有被膜内，切忌过深。先回抽以免注入甲状腺血管内，每点注射约0.05ml，负压拔出注射针头，及时用纱布压迫注射针眼以免外溢。所有点注射完成后，待3-5min后再开始手术(图l、图2.见封二)。
1.5统计学方法
所有数据均采用SPSS17．0统计软件对数据进行分析。计量资料组间比较采用独立样本t检验,计数资料组间比较采用检验。
2结果
2组手术均顺利完成,无围手术期死亡病例;2组患者术中平均出血量均为10ml,差异无统计学意义:术中均常规解剖出双侧喉返神经,术后均无声音嘶哑病例。表2示，2组平均手术时间无显著性差异(P0.05)、术中怀疑甲状旁腺需行术中冰冻病理活检证实的甲状旁腺或淋巴结个数有统计学差异(P0.05)。
术后病理证实误切甲状旁腺个数：纳米炭组2枚,常规手术组5枚,术后经鉴定纳米炭组2枚为腺体内型甲状旁腺(A3型)。常规手术组中4枚为腺体内型甲状旁腺(A3型)．另一枚为嵌入型(A2型)。表2示，2组术后dl发生低钙血症及低PTH,均有显著性差异(均P0.05)术后1个月访患者，甲状旁腺激素及血钙均已恢复正常，2组均无永久性甲状旁腺功能减低患者。中央组淋巴结清扫个数：纳米炭组枚，常规手术组个，差异有统计学意义(P0.05)(表2)。
3讨论
甲状腺癌是目前世界上发病率增长最快的恶性肿瘤之一，近年来，我国甲状腺癌发病率也呈明显增高趋势。甲状腺乳头状癌是其中最常见的病理类型，约占85％。目前外科手术仍是治疗甲状腺乳头状癌最有效的方法。甲状腺乳头状癌早期较易出现淋巴结转移。尤其中央组淋巴结转移。术中肉眼有时很难区分甲状旁腺和淋巴结，所以行甲状腺癌根治术。尤其是甲状腺全切联合中央组淋巴结清扫时，甲状旁腺功能低下是术后常见的并发症。大多数患者术后会出现暂时性低钙血症，若低钙血症持续超过半年以上，则多发展为永久性低钙血症。低钙血症患者除了需要常规补充钙和维生素D外，还需要定期抽血化验血钙浓度，不仅增加了患者的痛苦和经济负担，而且严重影响了患者的生活质量。严重的低钙血症还能引起抽搐、喉痉挛等严重并发症甚至死亡。
Se等研究了例甲状腺癌患者行全甲状腺切除术后发生低钙血症的危险因素。多因素分析结果表明在术后病理标本中找到甲状旁腺与术后永久性低钙血症的发生有关。因此，甲状腺术中找到甲状旁腺并加以保护是预防术后甲状旁腺功能低下及永久性低钙血症的重要因素。
纳米炭颗粒平均直径为nm，而毛细血管内皮细胞间隙为20～50nm，毛细淋巴管内皮细胞间隙为～nm。而且纳米炭颗粒具有高度的淋巴趋向性。纳米炭混悬注射液被注入甲状腺组织后可迅速进人淋巴管并沿淋巴管进入淋巴结使其黑染。因其不能进入血管，所以甲状旁腺并未被黑染。
术中甲状腺内注射纳米炭时应分点注射。每点注射剂量要小。注射完毕拔出针头时应保持负压，拔出针头后立即用纱布轻轻按压注射点以避免纳米炭外溢后造成整个手术视野黑染。本研究的前5例患者在注射纳米炭时由于操作不熟练，注射部位及剂量把握不准，手术时间相对较长，前5例患者平均手术时间约min，但按此方法注射5例后，注射部位及剂量已能熟练掌握，注射纳米炭的时间明显缩短。整个手术时间也较前缩短。
虽然纳米炭注射后需等3-5min后再行手术。但由于注射纳米炭后术中更易找到下位甲状旁腺，可以减少用于清扫中央组淋巴结的时间。本研究结果显示2组总手术时间无明显差异，但术中清扫中央组淋巴结用时纳米炭组少于常规手术组。
虽然根据颜色、质地、表面有无血管等形态学特征可以通过肉眼辨别大多数甲状旁腺和淋巴结。但对于术中难以辨别的组织常需行术中冰冻活检以明确。若为甲状旁腺组织则需移植，若为淋巴结则需切除。术中冰冻活检不仅增加了病理科医师的劳动强度，而且延长了手术时间，并给患者增加一定的经济负担。术中应用纳米炭，利用甲状旁腺负显影、淋巴结正显影的特点。增加了术中辨认甲状旁腺和淋巴结的准确性。本研究中，纳米炭组术中冰冻率为1.1％，而常规实验组为7.3％。
所以，应用甲状腺术中应用纳米炭负显影技术可以减少术中因不确定是否为甲状旁腺而进行冰冻活检的次数。
应用纳米炭负显影技术可以提高术中对甲状旁腺的辨别率，降低甲状旁腺误切率。起到保护甲状旁腺的作用，从而预防术后低钙血症的发生。本研究结果显示，行甲状腺全切联合中央组淋巴结清扫术后d1低钙血症的发生率纳米炭组为12.6％，而常规手术组为35．8％；术后d1甲状旁腺激素低于正常值的发生率纳米炭组为5．3％。而常规手术组为16．3％。目前对于甲状腺腺体内型甲状旁腺尚缺乏有效的术中辨别及保护的方法。本研究中因两组患者本身解剖差异(甲状腺腺体内型甲状旁腺患者例数不同)所致的甲状旁腺切除并未进行统计分析。
纳米炭负显影技术除了可以在甲状腺癌术中起到识别及保护甲状旁腺的作用。我们还可以应用其对淋巴结的正显影技术发现很多直径lmm的淋巴结。从而增加淋巴结的清扫数。提高甲状腺癌术中淋巴结清扫的彻底性。术后石蜡病理结果显示。本研究中纳米炭组共清扫淋巴结枚，而常规手术组仅枚。病理科医生认为应用纳米炭后可以针对性更强的对黑染结节进行取材，增加了病理科从切除标本中找到淋巴结的个数，尤其是位于脂肪组织内的微小淋巴结从而提高术后病理分期及术后复发危险度分层的准确性，使得患者术后的治疗更加精准有效。
综上所述，甲状腺癌手术尤其是甲状腺全切联合中央组淋巴结清扫术中应用纳米炭负显影技术可以更快、更准确地辨别和保护甲状旁腺,减少术后低钙血症的发生率。增加淋巴结清扫数以及病理科医生从组织标本中找到淋巴结个数，从而为患者提供更精准的术后治疗。
参考文献（略）
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