分化型甲状腺癌再手术例临床分析
刘文波，张浩，张平，贺亮，
张挺，吕承洲，邵亮，张大林
中国实用外科杂志,,38(6):-
摘要目的探讨分化型甲状腺癌（DTC）再手术的原因和对策。方法回顾性分析中国医院年1月至年12月收治的例DTC再手术病例的临床资料，总结再手术原因并探讨处理对策。结果再手术原因有：颈侧方淋巴结转移、诊断延误补充根治、残余腺体再发癌变、中央区淋巴结转移和再手术术前临床误诊。颈侧方淋巴结转移91例（36.1%），其中再手术时间＜1年者38例（41.8%）；诊断延误补充根治58例（23.0%），腺体残癌发生率25.9%，淋巴结转移发生率36.2%；残余腺体再发癌变54例（21.4%），其中首次手术范围小于腺叶者22例（40.7%）；中央区淋巴结转移27例（10.7%），其中初次手术已行中央区清扫者26例，占比96.3%；再手术前临床误诊22例（8.7%），因可疑淋巴结来诊13例，再手术前均未行细针穿刺细胞学（FNAC）检查。结论影像学仔细评估及规范的手术切除范围是减少DTC再手术的关键。
作者单位：中国医院甲状腺外科，辽宁沈阳
通信作者：张浩，E-mail：haozhang
cmu.edu.cn手术是治疗分化型甲状腺癌（differentiatedthyroidcarcinoma，DTC）的主要手段，尽管DTC预后较好，但仍有14%～30%的DTC因各种原因需要再次手术［1］。DTC再手术难度大，并发症发生率高，在给病人造成身体及心理创伤的同时，也影响存活率及生存质量。本研究探讨DTC再手术的原因，旨在倡导DTC的诊治规范化，减少可避免的再次手术。
1临床资料1.1一般资料回顾性分析中国医院年1月至年12月行再手术治疗且资料完整的例DTC病人的临床资料。其中甲状腺乳头状癌例，滤泡癌6例。男性68例，女性例。年龄16~77岁，平均45岁。
1.2再手术原因及术式本组病例再手术原因有：（1）颈侧方淋巴结转移。以颈侧方可疑淋巴结转移来诊，术后病理学检查证实为淋巴结转移癌，是本组DTC再手术的最常见原因，其中再手术时间＜6个月者21例（23.1%），＜1年者占41.8%，有14例（15.4%）初次手术已行同侧颈清扫，再手术发现转移部位Ⅱ区7例，Ⅲ区5例，Ⅳ区5例，Ⅴ区1例。（2）诊断延误，补充根治。初次手术未行术中快速冰冻病理学检查或快速冰冻病理学检查为良性，但术后病理学检查诊断为恶性，本组58例病人首次手术均为部分或次全切除（伴或不伴对侧腺叶部分或次全切除），再手术腺体残癌发生率25.9%，中央区淋巴结转移发生率24.1%，颈侧方淋巴结转移发生率12.1%。（3）残余腺体再发癌变。首次手术治疗已明确诊断为DTC，本次为同侧或对侧残余腺体再发癌变，其中患侧残余腺叶复发17例（31.5%），对侧37例（68.5%），病人中首次手术切除小于腺叶者22例（40.7%），其中17例患侧残存腺叶中出现癌结节（72.3%），中位再手术间隔30个月。（4）中央区淋巴结转移。因中央区可疑淋巴结转移来诊，术后病理学检查证实为淋巴结转移癌，其中首次已行中央区清扫者26例，占96.3%，中位再手术间隔24个月，其中间隔＜1年者占33.3%。（5）再手术前临床误诊。残余腺体可疑癌变或可疑淋巴结转移来诊，术后病理学检查证实为良性，其中因淋巴结来诊13例，术前均未行细针穿刺细胞学（FNAC）检查。例DTC再手术中有32例（12.7%）初次手术中已证实为DTC，但腺体切除范围小于腺叶水平，其中22例（68.8%）再手术时发现残余腺体癌变，说明不规范手术残癌发生率较高。如表1所示。
再手术术式选择根据具体病情的不同而制定，具体术式如表2所示。
2讨论2.1再手术原因分析
2.1.1颈侧方淋巴结转移为本组再手术最常见的原因。本组病例中再手术时间＜6个月者21例（23.1%），＜1年者38例，因此这部分病人在初次手术时很有可能已有颈侧方淋巴结转移。笔者强调对诊断明确的DTC病人，术前应通过超声、CT或FNAC等手段仔细评估颈侧方淋巴结情况，避免漏诊。此外，初次手术侧方淋巴结清扫不规范也是本组再手术的重要原因，本组有14例初次手术已行改良型侧颈淋巴结清扫，但再手术发现转移部位Ⅱ区7例，Ⅲ区5例，Ⅳ区5例，Ⅴ区1例，而且从术中情况来看，部分病例未清扫到该区域，或者清扫不彻底，如Ⅱb区，颈动脉三角区，以及Ⅳ区偏内侧和偏下的区域等。因此，为避免遗漏颈侧方淋巴结，除初次手术前仔细评估外，术中规范清扫范围也非常重要。
2.1.2诊断延误补充根治以往文献认为诊断延误、补充根治为DTC再手术治疗的最常见原因，近年来随着术中冰冻病理学检查的广泛开展，该原因所占比例逐渐下降。本组再手术原因有以下两点：（1）未行术中病理学检查。医院。笔者认为，对术前无明确诊断的病例，术中应常规行快速冰冻病理学检查，单凭手术医生肉眼识别误诊率较高，无术中快速病理学检查技术条件的医疗单位应慎重开展甲状腺手术。（2）术中病理学检查误诊。部分病例术中病理学检查为良性，术后证实为恶性。文献报道国内术中病理误诊率为2%～3%［2］，其原因有肿瘤形态学不典型，或者癌灶直径过小不能准确发现等，部分病理误诊病例须再次手术，因此临床医师切除标本后应仔细寻找病灶并帮助病理医师提供定位标志以降低误诊率。本组58例病人首次手术均为部分或次全切除（伴或不伴对侧腺叶部分或次全切除），术后病理学检查诊断为恶性，再手术腺体残癌发生率为25.9%，中央区淋巴结转移发生率为24.1%，颈侧方淋巴结转移发生率为12.1%，表明不规范手术的残癌发生率较高。
2.1.3残余腺体再发癌变有文献报道甲状腺双叶癌发生率为12%～20%［3-5］，多灶癌为20%～40%［4，6-7］。单侧腺叶及峡部切除为DTC手术的最小范围已达成共识，但术前影像学未发现的对侧微小癌灶有可能逐渐增长而导致再手术。本组有37例为对侧腺体癌变，即初次手术时并未发现对侧腺体存在可疑结节或对侧腺叶部分切除病理学检查结果良性，说明通过影像学评估发现不了的隐匿病灶也将是部分再手术发生的原因。再者，不规范的初次手术治疗亦是癌残留及再发的重要因素，本组54例中初次手术小于腺叶切除者22例，其中17例（72.3%）患侧残存腺叶中出现癌结节，如此高的再发比例说明规范手术范围的重要性。
2.1.4中央区淋巴结转移文献报道DTC中央区淋巴结转移发生率高达70.4%～76.5%［8］，即使是cN0的微小癌病例，中央区淋巴结转移发生率仍有26.5%［9］，更有文献报道甲状腺微小癌淋巴结转移发生率可高达48.2%［10］。本组初次手术术式为腺体及峡部切除加中央区淋巴结清扫者16例，全甲状腺切除加中央区淋巴结清扫者10例，即26例（96.3%）首次手术已行中央区淋巴结清扫，且再手术间隔＜1年者9例（33.3%），提示中央区淋巴结初次手术清扫范围不规范导致残留的可能性较大。因此，笔者认为初次手术既要强调中央区淋巴结清扫的必要性，又要强调中央区淋巴结清扫范围的规范性，才能避免遗漏转移淋巴结。中央区的范围应包括上至舌骨体下缘，下至无名动脉水平，两侧颈总动脉之间的区域，规范的中央区淋巴结清扫须将该区域淋巴、脂肪组织完整切除，不应采用“摘草莓式”的清除方式，也要注意容易遗漏转移淋巴结的部位，如位置较低的中央区淋巴结和右侧喉返神经深面淋巴结［11］。
2.1.5再手术前临床误诊因中央区及侧方可疑淋巴结来诊者13例（59.1%），以残存腺体可疑结节来诊者9例（40.9%），严格来说，这部分病人如果进行更精准的术前评估如FNAC［12］，有可能避免再次手术。笔者认为，再手术时须对可疑甲状腺结节及淋巴结进行更为严格的术前评估（特别是考虑颈侧方可疑淋巴结时），除非影像学极为典型，否则推荐行FNAC检查，并结合TG洗脱液和分子学诊断检测，减少不必要的再次手术。
2.2再手术术式适应证选择
2.2.1腺体切除范围再手术腺体的切除范围应综合把握彻底根治肿瘤提高存活率与降低手术并发症提高生存质量之间的平衡，许多情况下复发病灶位于处理选择的“灰色区域”［1］，须考虑多方面因素。笔者认为DTC再手术对于复发病灶的处理理论上应完全清除病灶，防止再次复发，因此在手术安全的前提下，主张甲状腺全切除［13］。本组中也有部分病例再手术时未行甲状腺全切除，均因诊断延误补充根治来诊。与残余腺体再发癌变不同，该部分病例多为单发微小癌灶，无外侵及转移征象，且对侧腺叶无结节，故选择患侧腺叶及峡部切除。对于DTC术后复发的处理，年美国甲状腺学会（AmericanThyroidAssociation，ATA）颁布的成人甲状腺结节和分化型甲状腺癌的管理指南也列出了一些处理决策供临床医师参考［14］。
2.2.2淋巴结清扫再手术临床误诊中，有59.1%（13/22）的病例因可疑淋巴结转移来诊，在所有行侧方淋巴结清扫的例中，有19例（13.3%）术后病理学检查为阴性，说明单凭影像学评估淋巴结转移存在一定比例的假阳性。文献报道超声和CT甲状腺癌中央区淋巴结转移的敏感度为50%～70%［15］，彩超对于颈淋巴结转移癌的诊断准确率约为65%［16］，CT约为77%。但也有文献报道称增强CT对彩超提示的可疑淋巴结良恶性判断上并无明确帮助［17］。笔者认为术前常规行彩超和增强CT检查，有利于转移淋巴结的评估，部分病例结合FNAC检查，能够提高术前评估精准性。明确颈侧方淋巴结复发时，对未清扫的区域，推荐区域整块切除，对清扫过的区域复发，整块切除风险较大，可清扫确定病变及邻近区域，也可扩大清扫范围，临床上视具体情况而定。再手术中央区清扫因喉返神经及甲状旁腺损伤风险较大，术前精准评估更加重要。
总之，对诊断明确的DTC，术前细致的影像学评估及初次手术范围的规范性是减少DTC再手术的关键。
（参考文献略）
（-02-04收稿-03-12修回）
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