随着甲状腺体检的增多
越来越多无害的甲状腺癌被发现
很多乳头状癌不必手术已是国际共识
但观察标准中的位置和大小如何拿捏
是大家普遍关心的问题
今天就来聊聊吧！
甲状腺周围都有啥？
要评价乳头状癌的位置
先要知道甲状腺周围都有啥?
甲状腺外侧有两根重要血管
它们是负责向脑部供血的颈总动脉
手术时切开颈前肌肉暴露甲状腺
像蝴蝶一样的甲状腺贴在气管上
因而甲状腺前方是带状肌（深红色）
后方是空气的通道：气管（灰色）
转换个角度
甲状腺后方还有很细的喉返神经（浅*色）
它们的完整性对声音至关重要
所以探讨甲状腺癌的位置
实际是评估它是否有侵犯颈总动脉，带状肌，气管，喉返神经的可能
哪些位置适合观察？
超声检查的横切面图像上
可疑结节和颈总动脉，前后被膜，气管处在一个平面
这样就可以评估它是否有侵犯周围组织的可能
颈总动脉的血管壁非常厚
微小癌几乎从不侵犯
所以无需考虑侵犯颈总动脉的可能性
1
带状肌
带状肌被侵犯不是大事
切除后对生活质量和预后影响极小
所以即便前被膜不完整
可疑结节有侵犯带状肌的嫌疑
也是符合观察条件的
只要超声图像没有提示大面积的外侵
2
气管
如果可疑结节侵犯气管
确实可能对生活质量和预后有影响
评估是否有侵犯气管可能非常重要
结节和气管没接触时没有风险
结节和气管接触时
所成角度小于90度也没风险
但当所成角度大于90度就存在侵犯的可能
不适合观察
3
喉返神经
同样如果可疑结节侵犯喉返神经
也有较大的负面影响
评估是否有侵犯可能要看后被膜的完整性
后被膜完整观察没有风险
后被膜有不完整的嫌疑就存在侵犯的可能
不适合观察
讲了一通理论
不如用指南的实际例子帮助大家理解
示例一的可疑结节在中间
和前被膜，后被膜，气管都有非常安全的距离
没有任何侵犯周围组织的风险
这是最理想的观察位置
示例二我们分析图像右边的可疑结节
结节不靠近后被膜和气管
但前被膜并不完整
不排除侵犯带状肌的可能性
但因为即便有侵犯对预后影响也不大
所以这个结节可以观察
示例三左边的可疑结节远离前后被膜
和气管有接触
不过所成角度小于90度
没有侵犯气管的风险
示例三右边的可疑结节远离前被膜
不接触气管
靠近后被膜但后被膜仍完整
没有侵犯喉返神经的风险
这些结节都可以观察
示例四左边的可疑结节和气管有接触
所成角度大于90度
有侵犯气管的风险
右边的可疑结节破坏了后被膜的完整性
恰好处于喉返神经穿过的地方
有侵犯喉返神经的风险
这些结节就不适合观察
哪些大小适合观察？
微小癌，指最大径小于10毫米
那是不是10毫米就是可否观察的分界值？
其实不完全是
具体大小也是参考指标
微小癌大小
重要结构
侵犯概率
0-7毫米
气管
0%
喉返神经
0%
7-10毫米
气管24%
喉返神经
9%
即便是位置不适合观察的微小癌
如果最大径小于7毫米
也没有侵犯气管和喉返神经的风险
如果最大径大于7毫米时
侵犯的风险才出现
发表年份
国家
医院
观察标准
美国
MSKCC
15毫米
哥伦比亚
UA
15毫米
日本
CIH
10-20毫米
阿根廷
UBA
15毫米
意大利
USP
13毫米
有人问超过10毫米是不是一定不能观察？
我特意查实了一下
医院将标准放到了13，15，甚至20毫米
你仔细研究这些数据
他们也很少推荐超过12-13毫米的可疑结节观察
如果你的可疑结节刚超过10毫米
位置也特别理想
或者本身有比甲状腺癌更严重的疾病
观察是可取的
但推荐10毫米以上的乳头状癌大规模观察
目前还缺乏足够的数据
笔记总结
超声没有提示可疑淋巴结的乳头状癌
位置和大小决定能否观察
小于7毫米的乳头状癌
几乎都可以观察
7-10毫米的乳头状癌
后被膜完整且和气管不成钝角可以观察
超过10毫米的乳头状癌
条件特别适合才考虑观察
长
按
关
注
甲状腺