我在知识星球收到的问题至少有一半都是关于甲状腺术后出现的可疑淋巴结。彩超报告提示可疑的淋巴结，有一部分是因为彩超医生报的太敏感，还有一部分确实是转移。所以今天这篇文章就来用案例讲讲如何处理术后高度可疑的淋巴结。
因为肿瘤属性的关系，术后出现可疑淋巴结的往往是甲状腺乳头状癌病人和甲状腺髓样癌病人。髓样癌相对处理起来简单一些，只有观察和手术两个选项；乳头状癌病人的处理方法可能就更多一些。
案例分析
Case1
26岁，女性，甲状腺乳头状癌。
甲状腺全切+中央区单侧清扫，单发病灶1.5厘米，中央区淋巴结转移4/7。
术后吃药Tg=1.2。
两次剂量分别为毫居的碘治疗，碘扫后显示中央区8毫米淋巴结摄碘。
两次碘后吃药Tg下降到0.60.4，彩超显示中央区可疑淋巴结缩小到6毫米。
如何处理这个淋巴结？
1.继续碘治疗？如果8毫米的转移淋巴结一次碘没处理掉，再多次基本都没作用，即便她淋巴结摄碘。而且三次碘带来的副作用恐怕远远超过这一个转移淋巴结。
2.消融？虽然6毫米大小是适合消融的，但不少中央区淋巴结和气管/喉返神经比较近，消融可能产生一些风险。
3.手术？手术当然是可行的，术后她的Tg也很有可能检测不到，问题是有没有必要承受手术的风险？
4.观察：一个年轻女性6毫米的摄碘淋巴结应该会长时间稳定，更不会威胁到周围的组织。只要这个淋巴结的大小不增长就可以放心观察下去，观察过程并没有远转风险。
最适合的方案就是观察。
Case2
42岁，女性，甲状腺乳头状癌。
甲状腺全切+双侧中央区清扫，多发病灶1.1厘米，中央区淋巴结转移15/17。
术后吃药Tg=1.8。
一次剂量为毫居的碘治疗，碘扫显示残甲吸收。
碘后吃药Tg=1.7，之后彩超显示中央区可疑淋巴结7毫米。
如何处理这个淋巴结？
1.继续碘治疗？她碘治疗前后的Tg没有任何变化，碘扫没有病灶摄碘，碘治疗对她并没有效果。
2.消融？因为这是一个中央区的淋巴结，消融产生的风险得不偿失，而且消融后Tg也难以检测不到。
3.手术？她中央区这么高的转移率，侧颈应该也会出现转移，只是目前彩超发现不了或者漏掉了。按照目前的彩超范围做掉中央区的淋巴结，非常大可能手术后Tg也不会下降到检测不到。
4.观察：等待一些小的淋巴结出现是更合适的做法，观察是为了下一次手术的时候能一网打尽所有病灶，这种观察没有导致远转的风险。观察过程中不需要行穿刺检查，因为往往一穿刺是转移，病人就会骚动到不愿意观察了。
最适合的方案就是观察，等待合适的手术时机。
Case3
33岁，男性，甲状腺乳头状癌，术前可疑侧颈淋巴结转移。
甲状腺全切+双侧中央区清扫+左侧颈清扫，单发病灶2厘米，中央区淋巴结转移5/6，左侧颈淋巴结转移0/4。
术后吃药Tg=0.5。
两次剂量分别为毫居的碘治疗，碘扫仅第一次有残甲吸收。
两次碘后吃药Tg=0.45，彩超显示和术前一样的四区颈静脉外侧可疑淋巴结9毫米。
如何处理这个淋巴结？
1.继续碘治疗？和第二个例子一样，很明显他的淋巴结是不摄取碘的。
2.观察？应该也是一种选择。
3.手术？当然是可行的，只是并非是最佳的方案。一方面第一次手术就开过侧颈，手术医生并没有取出来，恐怕会造成第二次手术的一些困难；另一方面病灶的危险度还是很低，没有必要承受再一次手术的痛苦。
4.消融：我觉得消融对他就是最适合的选择，无论是淋巴结的大小，位置，还是因为是重开区域。唯一建议的是等待下一次彩超确认还是只有这一个可疑淋巴结再穿刺后消融。很多时候消融后又有不好淋巴结出现是因为消融的时候就有多个不好的淋巴结，只是当时彩超只看出来了一个，消掉了这一个别的淋巴结又出现了。
最适合的方案就是消融，但是最好等待6-12个月再进行。
Case4
52岁，男性，甲状腺乳头状癌。
左侧甲状腺切除+单侧中央区清扫，多发病灶0.8厘米，中央区淋巴结转移4/8。
术后彩超显示做左侧颈区可疑淋巴结10毫米。
如何处理这个淋巴结？
1.碘治疗？半切后不能碘治疗！
2.消融？半切后出现转移淋巴结不能消融！
3.观察？短时间的观察当然可以，但是他已经有了临床可见的转移灶，终究是需要手术补全切的。
4.手术：手术并不紧急，有大把的时间可以计划。术前需要穿刺左侧颈的淋巴结，手术的最小范围是右侧甲状腺切除+左侧颈部清扫，具体的手术方案还要根据术前检查结果来判断。
方法只有穿刺后手术，补全切+淋巴结清扫，手术并不着急，12个月内都没问题。
Case5
37岁，女性，甲状腺乳头状癌。
甲状腺全切+双侧中央区清扫，多发病灶2.2厘米，中央区淋巴结转移5/5。
术后吃药Tg=2.0。
一次剂量为毫居的碘治疗，碘扫后显示残余甲状腺吸收。
碘后吃药Tg=2.5，彩超显示如图所示的可疑淋巴结。
如何处理这些淋巴结？
1.继续碘治疗？和第二三个例子一样，很明显她的转移淋巴结是不摄取碘的。
2.观察？没人想留着一大堆转移淋巴结增加风险把！
3.消融？消融解决不了这么多转移的淋巴结！
4.手术：尽管指南规定短径8-10毫米以上的可疑淋巴结才行穿刺，她单个的淋巴结都没有到达穿刺标准，但这样的肿瘤负荷没有正常人会建议她不手术。关键术前穿刺哪些淋巴结？手术要做多大范围？有什么副作用？术后的Tg能到达什么水平？我相信这些你都需要和主刀有一个良好的沟通。
方法当然只有手术，要不留着一大堆转移淋巴结过家家？但是手术不必着急，没有紧急处理的必要。
Case6
44岁，女性，甲状腺乳头状癌。
甲状腺全切+双侧中央区清扫+双侧颈清扫，多发病灶最大4厘米并侵犯喉返神经中央区淋巴结转移18/18，左侧颈淋巴转移17/44，右侧颈淋巴转移7/29，咽旁淋巴结转移2/2，淋巴结转移最大径3.9厘米。
术后吃药TgAb。
术后彩超显示中央区可疑淋巴结6毫米，侧颈可疑淋巴结8毫米。
如何处理这些淋巴结？
1.观察？她体内应该还有大量病灶，显然不适合观察。
2.消融？现在根本都不知道她体内肿瘤的负荷有多少，消融有啥用？
3.手术？她之后可能需要手术，但绝不是现在。如果哪个外科医生能保证能把她脖子开干净，你要他给你签*令状。可以预期的是，即便现在马上再手术，她术后的TgAb会纹丝不动，而且手术还会有很大的风险。她本身的病情就不是单纯手术能解决问题的病情！
4.碘治疗：出现这样的病理报告可以预计的是，这个病人目前颈部和颈外应该都有一些病灶，需要进行大剂量的碘治疗评估这些转移灶的摄碘程度。如果这些转移灶不摄取碘，那恐怕她只能接受带癌生存的事实。
最适合的方案就是马上进行碘治疗。
总结
甲状腺癌手术后出现可疑的淋巴结是一个相对常见的情况，基本上没有紧急处理的必要。大家比较多的困惑常常来自于不同的医生的不同意见：
比如很多外科医生说碘治疗肯定没有用，必须手术！
比如有的外科医生见到别的外科医生的病人术后出现转移淋巴结，就把那个医生的技术Diss一顿，叫你赶紧手术！但是见到自己的病人术后出现转移的淋巴结，就说没事的观察，这个东西很慢的。
还有的核医学医生只要看见转移淋巴结摄取一丢丢碘，就对病人进行5-6次碘治疗，也不管消不消的掉。
上述行为都会对病人造成很大的伤害。针对术后出现的转移淋巴结，医生应该根据转移灶的大小，分布，增长速度，摄碘能力，总体肿瘤的负荷酌情处理。所以我一直觉得一个了解你病史并熟知甲癌的内分泌医生加上一份详细的彩超报告有助于为病人提供最合适的方案。（当然国内精通甲状腺癌的内分泌医生比较少，不一定适合国情。）
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甲状腺