甲状腺癌是内分泌系统和头颈部肿瘤中最常见的恶性肿瘤，其中90%为分化型甲状腺癌[1]，女性的发病率高于男性，大部分分化型甲状腺癌预后较好，10年生存率较高[2]。手术干预是分化型甲状腺癌的首选方法，由于甲状腺周围组织毗邻关系复杂，若术中损伤到喉上神经、喉返神经、甲状旁腺，可能会出现相应的并发症，如饮水呛咳、声音嘶哑、低钙抽搐等情况，因此，在临床上，国内部分学者建议为避免手术范围可能导致甲状腺手术并发症发生率增高，采取甲状腺次全切除术或者甲状腺部分切除术[3]。但是，据报道，未进行甲状腺全切除术的甲状腺癌患者，其死亡率、局部复发及远处转移率在10年后明显高于甲状腺全切患者[3-4]。因此，年中国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南》[5]和年美国甲状腺协会（AmericanThyroidAssociation，ATA）指南[6]指出，分化型甲状腺癌所采取的甲状腺组织的切除范围是：甲状腺腺叶切除或者甲状腺全切除术，也即分化型甲状腺癌手术规范化切除甲状腺的范围。
由于甲状腺癌手术中腺叶切除范围存在争议，以及甲状腺癌的生物学特性，甲状腺癌术后病人面临再次手术的可能，其主要原因是：（1）分化型甲状腺癌术后再出现转移的发生率在15%左右；（2）由于手术的不规范操作，残留的甲状腺组织多，需要再次手术进行残余甲状腺切除，这将有利于放射性碘（I）的清甲或清灶以及甲状腺癌术后的随访观察；（3）术中冰冻是良性，术后病理是恶性的患者；（4）已行一侧腺叶切除，对侧腺叶有病变者；（5）甲状腺癌术后随访发现生化反应不完全、结构不良的患者。
2患者的疑惑和医患沟通的回应当面对甲状腺癌存在再次手术的情况下，是否需要再手术，患方对医方所提供的医疗方案的反应是：（1）意见一致；（2）意见不一致；（3）意见相左。意见不一致是指患方内部，即患者本人、患者家属、患者亲朋好友等之间的意见与医方所提供的意见不一致，其中有部分患方内部人员与医方的医疗方案是一致的，通过进一步医患沟通，医方了解到患方内部持不同意见的症结所在，涉及到患方对疾病的认识、家庭情况等问题，这样有利于医方进一步与患方的交流与沟通。见图1。
针对医方所提供的医疗方案，患方所采取的不同态度，其影响因素可能有：（1）前次手术的疑惑、不满、失望等情况；（2）再手术的惧怕，尤其已经出现了低钙抽搐、声音嘶哑、饮水呛咳等并发症，面临着术后症状加重的可能；（3）再手术的紧张，又要经历一次手术的“磨炼”；（4）既然大家说“甲状腺癌是好癌”，现在不影响生活，等以后出现问题再说的思想；（5）是否再手术受到家属、亲朋好友等人的思想、意见的左右；（6）再手术时，考虑到费用的承受能力、时间的安排以及对工作影响程度等情况。
医方面对患方所表现出来的疑惑、紧张、观望、惧怕、排斥等情感的变化，需要采取相应的措施，如释惑、鼓励、行动、支持、沟通等方法，向患方提供解决自身情感感受的途径，在医方与患方进行交流和沟通中，医方需要有一个解决“目前疾病状态的医疗方案或医疗计划”，这将在解决“甲状腺癌术后是否再手术”起到关键作用，因为医方只有在已具备充分的专业知识、详细的诊疗计划，才能更好地通过与患方的沟通，有针对性地对甲状腺癌术后患者释疑、鼓励并共同制定是否再手术的医疗决策。因此，针对甲状腺癌术后患者，医方拟定的医疗方案是实现医疗决策目标，解决患者疾病问题的方法和路径。
3医疗方案是医患沟通的核心每个疾病都有各自的特点，涉及到发病原因、遗传特性、临床表现、鉴别诊断、治疗原则、预后、随访等。按疾病发展的时间和程度，可分为：急性疾病、亚急性疾病、慢性疾病；按疾病的性质和需要采取手术的时间，可分为：急症手术、限期手术、择期手术；按进行手术时间前后的处理方法，可分为：围手术期处理、术后随访。甲状腺癌按病理类型分为四种，见表1，其中预后较好的是甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡状癌，又合称为分化型甲状腺癌；甲状腺未分化癌预后最差，10年生存率为零。分化型甲状腺癌患者，一般发病年龄轻、生存时间长，但有一定的复发转移率、死亡率等。
由于各种原因导致甲状腺癌患者术后可能需要再次手术，实际工作中，患方会从不同的渠道获取相关的信息，有时即便是来自医生方面，但非同一医生的信息，其表述也是不同的，这样，使得患方不能够很好地取舍，“手术”的利弊是什么，“不手术”的利弊是什么。因此，甲状腺专科医生有责任向患方提供专业方面的医疗方案[7]，此医疗方案的制定需根据目前对分化型甲状腺癌的术后评估进行制定。目前，主要应用“甲状腺癌危险度分层评估系统”、“动态危险度分层评估模式”，进行甲状腺癌术后患者拟定医疗方案的实施路径。
4术后评价的沟通及医疗方案实施路径临床模式的建立4.1分化型甲状腺癌术后评估与沟通
复发危险度分层是评估甲状腺癌术后复发风险的方案体系，有助于预测病人预后，指导个体化的术后治疗和随访方案、交流患者医疗信息。我国年发布的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》中基于肿瘤大小及病理分型、有无腺外累及、有无远处转移等条件建议将其分为低危、中危和高危三级[5]。
分化型甲状腺癌是一种“惰性癌”，但有一定的转移和复发率。随着时间的推移，其肿瘤的病理特点会发生一定的改变，例如，由高分化癌转变为分化或低分化癌；由低危患者转变为高危患者；由中高危患者转变为低危患者。因此，对分化型甲状腺癌患者需要采取动态评估的方法进行随访，在不同阶段根据患者病情评估，制定医疗方案，并通过与患方的沟通，实施和采取双方都能接受的医疗决策。
年ATA指南推荐：在长期随访中可应用动态危险度分层再次评估危险并调整治疗/随访方案，并根据临床不同情况提供了：（1）全切术但无术后I治疗患者的动态危险度分级定义；（2）全切术和术后I治疗患者的动态危险度分级定义；（3）甲状腺腺叶切术患者的动态危险度分级定义。通过规范化长期随访动态观察病情进展，做好手术后规范化管理，早期发现肿瘤复发及转移，监控治疗效果并及时调整治疗方案，对降低分化型甲状腺癌病死率意义重大[8-10]。
临床上常遇到这一情况，已行患侧腺叶切除并术后病理确定是患侧甲状腺乳头状癌的患者，当看到或听到甲状腺癌术后要行I治疗，才能有更好疗效的信息后，经常主动到核医学科要求进行I治疗。遇到此种情形，需要医方首先对患者前次手术进行评估，并且非常耐心地向患方解释，如果经评估为低危甲状腺癌患者，可以采用内分泌抑制治疗并随访观察；如果经评估为高危的甲状腺癌患者，则需要先行残留的甲状腺全切术，这是因为：一方面，一侧腺叶残留是不能进行I的治疗；另一方面，如果需要I治疗的话，前提是需要在一侧残甲切除后进行，通过沟通，患方获取了相应的医疗方案并了解了其中的缘由，解决了患方的疑惑、焦虑和安慰不安的心情，使患者对本身的疾病有一个正确的看法，有利于患者的身心健康。
因此，分化型甲状腺癌术后评估是与患方沟通的前提和基础，围绕它而展开的与患方的交流，可以促使患方对病情有一定的认识，有利于医患双方依据术后评估做出相应的医疗决策。
4.2前次分化型甲状腺癌手术方式的评估与沟通
面对已行甲状腺癌手术，患方由于各种原因提出再次进行甲状腺癌手术的要求时，医方需要详细了解上一次或以往数次手术的情况，如手术方式、病理、是否有甲状腺残留、淋巴结转移以及有无远处转移等情况。同时，医方依据中国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南》以及ATA指南，将前次分化型甲状腺癌手术方式进行评估，分为（1）规范的甲状腺癌治疗的手术方式；（2）不规范的甲状腺癌治疗的手术方式。
采取手术是治疗甲状腺癌疾病的首要手段，但同时，手术本身也是对机体的一种创伤，既有身体的创伤，也有心理的负担，因此，是否采取手术对每一位患者来说都是非常慎重再慎重的选择，患方本身一般不具备专业的知识，有些专业问题很难理解，往往受到很多层面的影响。尽管目前网络发达，资讯丰富，但一名不具备专业知识的甲状腺癌患者很难从如此大量的信息中寻找到与自身疾病相符合的信息，浏览的内容越多，其心理的负担往往越大。所以，要想缓解以上述患者的心理负担，需要的是具有专业知识的甲状腺专业医生向患方提供相应的、具有针对性的、已经过临床实践的、具有专业化的相应资讯和信息来源，更具体的是针对每一位患者提供可能的关键词搜索范围，这将有利于患方粗略了解自己病情的程度，发现问题时会及时与医方联系，并且有利于患者坚持医方所提供的医疗方案，并从期间的利与弊中寻找到最适合自己的医疗决策。
4.3前次规范手术医疗方案实施路径的建立与沟通
医方将前次手术评估后，对规范的甲状腺癌治疗的手术方式制定：前次规范手术医疗方案实施路径，见图2，利用甲状腺癌危险度分层，结合中国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南》以及ATA指南将前次甲状腺癌手术分为低危、中危、高危，然后通过有关影像学、实验室等项目检查进行甲状腺癌动态危险度分层分析，得出目前患者处于何种状态：（1）良好，（2）未确定反应，（3）生化反应，（4）结构不完全；然后综合分析制定适合患者的最佳治疗方案，以此医疗方案为基础，与患方共同讨论，沟通有关治疗方案在不同阶段、不同治疗方法之间的利与弊，共同制定双方都可接受的医疗决策。
4.4前次不规范手术医疗方案实施路径的建立与沟通
医方对不规范的甲状腺癌治疗的手术方式制定：前次不规范手术医疗方案实施路径，见图3，详细了解前次所有手术的情况，根据中国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南》以及ATA指南，利用甲状腺癌危险度分层，将甲状腺癌术后不规范手术治疗的甲状腺癌患者分为低危、中危和高危。术后评估为低危的患者，一般可采取内分泌抑制治疗以及动态观察。术后评估为中、高危患者，一般建议再次手术。
案例1：患者，男，86岁，因发现右颈部包块3年，加重并呼吸困难8个月有余入院，既往14年前因右侧甲状腺乳头状癌行右侧甲状腺近全切除术+左侧甲状腺次全切除术，术后未进行内分泌抑制治疗。3年前发现右颈部包块，医方门诊评估为高危患者，建议患者住院手术治疗，但患方认为患者年龄大、有高血压病史，患方内部意见不一致，医方尊重患方意见的同时，结合患者的情况，与患方共同制定了以下治疗方案：（1）口服药物，内分泌抑制治疗；（2）随访定期复查。在之后复查中，右颈部包块逐渐增长，期间医方建议行穿刺病理学检查，但患方未同意，继续药物观察治疗。直到8个月前，患者因右颈部包块压迫气管并出现呼吸困难，患方与医方多次就患者的病情、手术的风险、术后的恢复以及甲状腺癌疾病的特点进行了多次的沟通，医方多次将该患者的治疗路径方案详细地告知患方，患方内部也多次协商达成一致，最终，接受医方的建议并共同制定方案：采取手术治疗。尽管手术的难度和风险很大，但由于医方做了充分的准备，同时又与患方获得了良好的沟通，争取到患方的理解，医方取得了手术的成功。患者术后呼吸正常，术后采取内分泌抑制治疗，现生活可自理。
从案例1可以看到，具有了依据患者病情而需采取的治疗方案，是医方向患方解释病情、治疗措施、随访计划的基础。因为每个患者在面对再次手术所顾虑的问题、涉及自身的经济、家庭等因素的考虑都不相同，不是所有的患者都能够采纳医方所制定的医疗方案。如果在临床工作中出现了患方与医方所提供的医疗方案相左情形，首先，医方应再次详细地了解患者病情，尽可能了解患者反向意见的原因，同时利用目前多学科讨论的制度，将甲状腺专科、核医学专科、超声科、内分泌科、病理科、医务科等相关科室召集，共同制定与此患者相应的治疗方案。然后，再次与患方进行沟通，利用专业知识向患方释疑、解惑，告知其若不同意医方意见，可能存在的问题是什么，同时，医方也不必一味地叙说，留给患方一个思考的空间，介绍一些相关的资讯信息，一些与讨论此疾病症结的相关科普知识，由此患者、患者家属、患方的亲朋好友会慢慢的形成患方的一种针对目前情形的意见，此时，医方再与患方沟通时，患方会提问更多涉及该疾病的深入问题，这时，医方不要认为这个患方问题太多、疑问太多，可能存在隐患多，而是认真对待患方所提问的问题，耐心解释，循循善诱，通过沟通、再沟通，患方逐渐接受医方所提供的医疗方案，医方在交流中，了解到患方起初不同意医方方案的原因，可以就此问题，完善每个患者的医疗方案，最终形成医患双方都可接受的医疗方案，患方在医方的指导下开始实行“共同决策”。
5沟通在医疗决策中的作用在沟通时，医方已经了解患者的病情，并据掌握的临床资料，进行必要的多学科讨论，初步形成一个针对该患者的医疗方案路径，如何能够使患方与医方所制定的医疗路径一致，需要非常关键的因素，即“沟通”。
此处的沟通，是医方为了“甲状腺癌是否需要再次手术”这个设定的目标，把与这个目标相关的信息、思想和情感以适当的方式传达给患方并得到相关回馈，从而在共识的基础上达成共同协商的过程。
沟通是在临床医疗过程中一个非常重要的环节，因为医疗工作是一项专业性特别强、涉及到医方的技术能力所及、患方的要求希望所盼，围绕着人的生命健康恢复程度而展开的诊断、治疗等的医疗实践工作。在整个医疗实践过程中，疾病的发生、发展不一定是按照人们所盼望的结果呈现在医患双方的面前，有时尽管医方做出了很大的努力，但仍会出现未达到患方所祈盼的结果，从而医方和患方就会产生在诊断、检查方法使用、药物的副作用、治疗效果的判定以及与诊治有关方面的意见差异，严重者甚至出现医疗纠纷。此时此刻，医方和患方的良好沟通是解决问题的关键。
沟通的方式方法有许多种，主要有以下三种：情感沟通、资讯沟通和决策沟通（技术、支付、伦理）。甲状腺癌术后患者如面临再次手术时，其社会环境、再次手术的经历设想、治疗效果及并发症的不确定性等因素都会给患者带来心理压力，这就要求每个谈话的医务工作者要“有责任心、有同情心、有自信心、有耐心、有良好的专业素养”地与患方谈论所面对的临床医学问题、社会心理问题，同时，向患方提供相应的医学资讯、科普知识，使得患方更大程度的接受相关的医学信息。
在医疗实践过程中，切忌想利用一次“正式沟通”解决所有的医学和社会问题，甲状腺癌术后患者在接收到医方的医学建议同时，也会通过医学资讯、亲朋好友的意见、家庭的实际情况形成一种自我的意见，医方可能多次的沟通才能逐渐了解患者的“意见”，同时，患方也需要多次与医方的沟通，才逐渐理解医方的“医疗建议”，因此，如果患方不能够遵守执行医方所提供的医疗方案时，医方需要通过多次的沟通，特别是在随访检查时、门诊就诊时，通过相应的医学检查，如发现疾病有异常时，需要与患方反复的沟通，详细解释其医疗建议的利与弊，尤其是同甲状腺癌术后患者进行技术层面的沟通，发挥医方主观能动作用，医疗方案的设定达到病人的满意，解决病人的疾苦，使患方接受医方目前的医疗方案，从而达到共同决策。
6结语在甲状腺癌再手术医患共同决策的临床模式的探讨中，应以医疗决策为主轴，以医疗方案基础，进行贯穿于医疗全过程的医患间充分、反复、多次的交流，决策不是一次而是多次完成的[11]。
不同的疾病，有不同的特点。在甲状腺癌再手术医患共同决策的临床模式的探讨中，从分化型甲状腺癌疾病特点出发，针对每个术后患者制定甲状腺癌术后的医疗治疗路径，医方需应用“甲状腺癌术后动态危险层分析”进行动态观察评估，不间断地与患方进行沟通，以医疗方案路径为基础，以医患双方共同接受的医疗方案为目的，达到医患共同决策。概括来说，就是甲状腺癌术后评估－动态观察－不时沟通－共同决策。
“动态观察”、“不时沟通”是甲状腺癌术后医患双方进行“共同决策”的关键因素，也是由分化型甲状腺癌本身疾病的特点所提出，有利于甲状腺癌术后患者在“是否再次手术问题”、“避免医患矛盾”、“患者提高生活质量方面”获益。
今后还需进一步完善甲状腺癌术后医疗决策的沟通流程模式，涉及到沟通的技巧、沟通的内容、患者的期待、患者的忧虑等内容，逐步形成甲状腺癌手术后的医患共同决策的规范操作流程模式[12]，这将促进专业学科的发展，有利于医患双方形成良好的互动，医患双方达成协议并实施医患共同决策的方案。
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