来源
中国保险行业协会
重磅事件：3月31日《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》（以下简称“意见稿”）发布，将降低寿险公司的赔付率，且规范市场竞争，更加利好行业发展。
主要修订内容包括绝大部分的甲状腺癌将从“重疾”转为“轻疾”，赔付降至原先的20%；对各类轻疾的赔付额明确了上限等。具体如下：
1、扩展了疾病定义的范围，将原有25种重疾定义扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，并适度扩展保障范围。包括：
1）新增了严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病的定义。
2）建立重大疾病分级体系，将“恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症”3种核心疾病，分为重度疾病和轻度疾病两级，即新增了以上3种核心轻度疾病的定义，有两个方面的变化：①过去属于重症疾病，但目前诊疗费用较低、预后良好的疾病明确为轻症疾病，如TNM1期的甲状腺癌从重疾变成轻疾。②过去属于除外责任不予赔付的部分早期恶性肿瘤，纳入了修订版的轻度恶性肿瘤中，如包括黑色素细胞瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤癌、TNM分期为T1N0M0的前列腺癌等疾病。
3）规定重疾险必保的重疾病种仍保持6种，但如果产品包含了轻症责任，则必须保障定义中的3种轻症，且轻症赔付金额不得超过保险金额的20%。
2、扩展疾病定义范围,优化定义内涵。包括：扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术4种疾病的保障范围，完善优化了严重慢性肾脏病等疾病定义。
3、引用标准更加客观权威。在原定义基础上，引入了世界卫生组织（WHO）《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学标准，使定义更加准确规范，最大程度地避免了可能出现的理赔争议和理解歧义。
影响分析：
1、有利于降低重疾产品的逆选择风险和赔付率。目前重疾险赔付中甲状腺癌占比逐年升高，甲状腺癌跃升为第一大高发重疾，通过公开披露的理赔数据可知，年甲状腺癌占比为23%。甲状腺癌的赔付中危险程度低、治愈效果良好的甲状腺癌占绝大部分，将这部分甲状腺癌划为轻症，赔付金额降为此前的20%，将有助于降低保险公司的赔付率。
由于过去甲状腺的定价不足，所以这一调整不会大幅影响现在的重疾险定价，仅是避免了未来重疾发生率因甲状腺癌的激增而进一步恶化以致赔付率过高的情况。
2、*策有利于行业层面重疾险产品设计的进一步规范。
1）目前主要保险公司的轻症赔付比例（轻疾赔付额/重疾赔付额）均为20%，但有些中小保险公司的比例普遍不低于30%，有的甚至高达45%，形成恶性竞争，不利于行业稳健发展。意见规定“轻度疾病”的赔付金额不得超过保险金额的20%，杜绝非理性竞争。
2）目前部分公司通过增加病种、赔付级别（如引入中症的概念）来吸引消费者，使得保障“看似”更加全面，且部分多发病种缺乏行业规范的定义，尤其是轻症方面，承保和理赔比较混乱。意见稿要求“保险公司不得在同一重大疾病保险产品中含有保障范围高度重叠的疾病”，以此规范将一种疾病拆分成多种疾病来增加病种的行为，使得重疾险条款更加统一化，限制了部分激进的保险公司的夸大保障病种数量等一系列“噱头”行为。
至于《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》对保险消费者来讲有哪些影响？中国保险行业协会相关负责人在3月31日是这样回答记者的：
一是保障范围进一步扩展。在原有重疾定义范围的基础上，新增了严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病；同时，对恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心重疾病种进行科学分级，新增了对应的3种轻度疾病的定义，扩展了保障范围；
二是赔付条件更为合理。根据最新医学实践，放宽了部分定义条目赔付条件，如对“心脏瓣膜手术”，取消了原定义规定的必须“实施了开胸”这一限定条件，代之以“实施切开心脏”，切实提升了消费者的保障权益；
三是引用标准更加客观权威。尽可能采用可以量化的客观标准或公认标准、减少主观判断，使重大疾病的认定更清晰、透明；如对恶性肿瘤分级，现行规范仅参考了世界卫生组织（WHO）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）的恶性肿瘤类别，本次在原定义基础上，引入了世界卫生组织（WHO）《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学标准，使定义更加准确规范，最大程度地避免了可能出现的理赔争议和理解歧义；
四是描述更加规范统一。如在人体损伤标准相关内容上，对现行规范中“肢体机能完全丧失”的表述，修改为使用行业标准《人身保险伤残评定标准及代码》中“肌力”的相关表述，描述更权威，更统一，消除广大消费者对于重疾定义在人体损伤标准方面与伤残标准描述不一致的困扰。
附件：《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》修订内容对比表
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