引言
随着复杂疑难的甲状腺癌患者不断增加，传统的医疗模式难以满意地解决患者的诊疗问题。近年来，随着多学科综合治疗协作组（multidisciplinaryteam，MDT）模式在临床中的应用。对于复杂疑难的甲状腺癌疾病，该模式可发挥多学科优势，为患者提供更加个体化、精准化的诊疗方案。复杂甲状腺癌诊疗过程涉及甲状腺外科、耳鼻喉科、胸外科、麻醉科、内分泌科、核医学科、放疗科、肿瘤内科、超声科、影像科、病理科等多个学科。本文从MDT在甲状腺癌的诊断、治疗、护理、术后管理和临床研究等方面中扮演的重要角色，及实施开展面临的挑战与困难等方面，对甲状腺癌多学科综合诊疗的现状和进展系统阐述并展望。
基金项目：北京市科技新星计划（Z）
甲状腺癌是我国最常见内分泌系统恶性肿瘤之一，随着医疗技术水平的提高，肿瘤防控理念的更新，及对该疾病病因学、分子生物学的理解逐渐加深，诊治技术同样也在不断细化与完善。因甲状腺癌病理学类型多样，生物学行为不尽相同，对于除了外科手术之外的其他辅助治疗的敏感性也存在很大的差异。从低危的经典甲状腺乳头状癌(papillarythyroidcarcinoma，PTC)到高度侵袭性的未分化癌(anaplasticthyroidcarcinoma，ATC)，传统“1对1”的医疗模式难以最优的方式解决患者的诊疗问题。近年来，随着MDT推广应用，将防癌、抗癌的工作需求从单维度的疾病诊治，上升到多维度、全流程的甲状腺癌健康管理层面，形成以患者为中心，依托多学科团队，制定连续性、规范化、个体化的诊疗方案核心，使得甲状腺癌，尤其是复杂疑难甲状腺癌的综合疗效得以显著提升。目前，尽管国内甲状腺癌的诊治不断规范化，但仍存在可进一步提升的空间。尤其对于复杂疑难甲状腺癌MDT模式应贯穿诊疗全过程，该诊疗模式临床应用仍需进一步推广和应用。本文就甲状腺癌MDT诊疗现状进行阐述并对未来发展进行展望。
01
MDT与甲状腺癌的诊断
甲状腺癌的术前诊断通过临床症状、影像学检查、超声、实验室检查及超声引导下穿刺活检病理学检查等多种手段进行综合评估，明确甲状腺癌灶大小、肿瘤与周围组织器官毗邻关系、肿瘤原发灶与淋巴结情况及有无局部或远处转移评估肿瘤临床分期。目前超声引导下细针穿刺(ultrasound-guidedfineneedleaspirationbiopsy，US-FNAB)病理检查是术前确诊甲状腺结节良恶性的金标准，病理学检查及病理学亚型的分类为甲状腺癌治疗决策提供更为科学的依据。同时，对于老年甲状腺癌患者，术前需联合心内科、内分泌科、呼吸科及麻醉科等多学科联合评估，进一步确保手术安全性。
复杂疑难的甲状腺癌，比如：巨大分化型甲状腺癌（differentiatedthyroidcarcinoma,DTC）、局部晚期的DTC、再次手术的甲状腺癌及特殊病理类型的甲状腺癌，建议采用MDT模式，指导治疗方案的制定，评估临床诊治的难点和风险。除了常规术前检查外，需完善头颈部CT、MRI及喉镜、食管镜、支气管镜等，必要时需行PET-CT，评估肿瘤侵犯范围及临床分期。
巨大DTC癌术前多会出现压迫症状，导致气管、食管移位，甚至出现狭窄或局部塌陷等情况。在诊疗过程中采用MDT模式，根据影像学手段评估肿瘤相关情况，同时请麻醉科评估手术麻醉风险及气管插管方式选择。
局部晚期的DTC不仅表现为气管、食管、血管及神经的局部侵犯，同时淋巴结转移范围也可能较广，需多学科诊疗团队共同参与手术方案讨论。
再次手术的甲状腺癌患者的手术风险要远远高于初次手术风险，因初次手术导致术区正常解剖层次的消失，进一步导致甲状旁腺、喉返神经、血管及气管、食管的损伤风险大大增加，术前应详细与患者家属交代手术相关风险。通过MDT，对疾病诊治进行综合评估，做好风险预案。
特殊病理类型的甲状腺癌如髓样癌(medullarythyroidcarcinoma，MTC)和ATC等。此类型肿瘤肿瘤预后较差，临床治疗不同于DTC，确诊时往往已出现了远处转移失去手术机会，综合治疗和个体化治疗模式是其主要的治疗方式。
02
MDT与甲状腺癌的治疗
甲状腺癌的综合治疗有多种方式，如何利用各个学科的优势，制定更为科学、合理的治疗方案非常关键。常规DTC患者首选手术治疗，术前根据影像学检查，合理选用手术方案。
巨大分化型甲状腺癌和局部晚期的分化型甲状腺癌虽易出现侵犯周围组织及器官引起出血、呼吸道阻塞、吞咽困难及声音嘶哑等严重并发症，但因其生物学行为相对惰性，除了改善患者生活质量外，还应尽量做到根治性手术提高生存时间。对于颈部大血管受侵，尤其是颈总动脉、锁骨下动脉受需联合血管外科进行血管置换，最大程度地减少手术并发症。局部晚期的分化型甲状腺癌易向后浸润喉及气管，发生率占外侵患者的35%～60%，气管受侵是其术后复发或死亡的主要原因，同时可能导致喉及气管功能的丧失。对于局限性肿瘤侵犯喉及气管壁，无腔内侵犯的患者，多主张电刀烧灼、削除；对于肿瘤广泛侵犯喉、气管软骨内，出现腔内侵犯时，应联合耳鼻咽喉科切除肿瘤侵及的组织、器官，同时修复重建。当受侵的气管环周围超过50%时，可行喉、气管壁的部分切除胸锁乳突肌肌骨膜瓣修复，超过50%时，可行气管袖状切除端端吻合。食管侵犯常与气管受侵同时发生，仅肌层受累时，黏膜和黏膜下层可予以保留；全层受累时，在组织丰富且无张力的情况下可直接缝合；广泛缺损时应联合整形外科或胸外科进行皮瓣修复或胃代食管重建上消化道；无法行手术时，可联合消化科行食管支架姑息治疗解除梗阻。声音嘶哑是喉返神经(recurrentlaryngealnerve,RLN)损伤后的主要表现，大样本数据显示RLN侵犯概率为19.4%，当RLN受侵犯但尚未出现声带麻痹，应尽量保留RLN的完整性；当RLN受侵犯功能完全丧失可在神经外科的指导下完整切除肿瘤和被侵犯RLN，同时行神经吻合术。
03
MDT与甲状腺癌的护理
MDT下的护理干预为新型的护理模式，通过MDT模式接收不同学科的意见与建议，为甲状腺癌患者提供全面、细致、有效的护理干预。护理工作作为甲状腺癌临床诊疗过程中重要环节，一定程度上能协助MDT诊疗模式高效执行。从患者开始就诊时，护理团队作为讲解员，普及正确、科学的甲状腺癌MDT诊治的相关流程，解答患者的疑惑；围手术期时，通过科学的护理模式，降低患者的焦虑感，缓解其疼痛，改善营养状态，以此提高患者对MDT下护理干预的依从性，利于甲状腺癌患者的预后；延续性护理时，应特别