门诊超声及体检超声发现甲状腺结节比较常见，绝大多数结节为良性，仅约5-15%为恶性不同类型的甲状腺结节的临床处理和预后不同。因此，术前评估甲状腺结节的良恶性尤为重要。结节是否需要治疗，治疗的是否可以非手术消融治疗？手术治疗的患者采取何种手术方式？是否要淋巴结预防性清扫？这些问题的答案都首先要对结节作出精准诊断，只有精准的诊断才能做到精准的治疗，目前可以通过下面三步实现这一目标。
一、超声引导下细针穿刺细胞学检查（FNA）：微创取材，精准、无痛、实时监测、安全有效、快速便捷
FNA应采用专业的非常细的穿刺针，属于非常安全的微创技术，创伤极小，国内外所有指南均列为最高级别推荐。适应症：1、最大直径大于5mm的结节、具有可疑恶性的超声征象。2、最大直径大于1.5mm的等回声结节、高回声结节，或者实性部分呈偏心性的囊实性结节3、直径大于20mm的海绵状囊实性结节4、甲状腺弥漫散在分布的钙化灶5、高度怀疑甲状腺癌转移的颈部淋巴结6、可疑甲状腺癌外科手术后可疑复发灶。
二、细胞病理学：初步精准诊断
FNA获得细胞样本后，还要经过病理制片和病理诊断作出初步病理学的精准诊断：
1）病理制片：a、固定：穿刺得到的细胞样本可做成涂片，固定于95%的酒精中固定至少15分钟；b、染色，常用Di-ff-Quik染色、巴氏染色和H.E染色。
2）病理诊断：绝大多数甲状腺结节可以通过涂片作出初步的病理诊断结果，按照国际Bethesda标准分为6大类：
最新的版Bethesda甲状腺细胞学病理报告系统
诊断分类恶性风险（%）管理推荐I.标本不满意5-10重复穿刺II.良性0-3临床超声随访III.意义不明确的细胞非典型性/滤泡性病变10-30重穿/基因检测/腺叶切除IV.滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤25-40基因检测/腺叶切除V.可疑恶性肿瘤50-75全切/腺叶切除VI.恶性肿瘤97-99全切/腺叶切除甲状腺恶性结节有甲状腺乳头状癌、滤泡样肿瘤、髓样癌、低分化癌和未分化癌等，乳头状癌所占比例最高，髓样癌恶性都相对较高。
三、BRAF基因检测
BRAFVE是一个潜在的PTC预后因子。美国约翰霍普金斯大学医学院MingzhaoXing医学博士和他的同事进行了一项大规模研究，表明80.4%的PTC死亡病例存在BRAFVE突变，证实BRAFVE突变阳性与PTC患者死亡率增加相关。
因此通过BRAF基因突变检测，可以辅助判断甲状腺乳头状癌良恶性，指导甲状腺乳头状癌手术切除范围，并判断甲状腺乳头状癌预后及复发的风险。对于难治性或晚期甲状腺癌来说，靶向药物治疗是新趋势，美国FDA已批准多款靶向药可用于甲状腺癌的治疗。因此基因检测筛选靶点可使更多患者受益，或者治疗机会和良好的治疗效果。
作者：超声科林逢春
编辑：邱琛琳
排版：高璐
责编：刘杰
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