引言
在第16届国际甲状腺大会的“儿童甲状腺癌”专题中，欧洲甲状腺协会（ETA）的TheraLinks教授在演讲中阐述了儿童分化型甲状腺癌（DTC）的持续性管理，持续性状态可以从两方面来解释，一方面是着重于疾病的长期带瘤生存；另一方面强调的是治疗相关副作用的长期存在。
DTC本身导致的持续性疾病状态
Links教授分享了来自MDAnderson的研究数据，该研究于年至年期间对名被诊断为儿童分化型甲状腺癌远处转移的患儿进行了随访：例为甲状腺乳头状癌（PTC），全部PTC患者均出现了肺转移，其中例只有肺转移，余15例患者病变还累及骨、脑、肝等；4例为滤泡性癌（FTC），其中2例出现了肺转移，2例出现了骨转移。在PTC患者中，从诊断到发生远处转移的中位时间是2.6个月(IQR0.6-18.5)，而FTC患者为81.5个月(IQR38.7-.3)。纳入研究的患者中位总生存期及中位疾病特异性生存期均超过50年，30年生存率接近90%。随访期间仅8名甲状腺乳头状癌患者死亡，中位死亡年龄为44岁（见表1）。
表1：8名死亡的PTC患者特征
另一项来自日本的研究公布了29例伴有远处转移的儿童DTC患者的预后数据。纳入研究的患儿均存在肺转移，其中3人在随访期间死于该病，死亡时间分别为确诊后6年、22年和26年。
从以上研究可知，儿童DTC即便存在远处转移，大部分患儿仍能够带瘤长期生存。针对此类患者的治疗将是一个持续的过程，如何采用分层化、个性化的管理来改善患儿预后的同时也能够避免治疗相关不良反应的发生，是一个值得思考的问题。
儿童甲状腺癌的分子生物学特点同样也有别于成人患者。最近发表的一项关于93例儿童DTC患者的基因检测研究显示基因融合是最常见的基因改变，存在于56%的病例中，常见的融合基因包括RET/PTC1重排、RET/PTC3重排、ETV6-NTRK3融合基因等。生物学行为研究提示存在融合基因改变的儿童DTC侵袭性往往更高。除此以外的常见基因突变位点包括BRAF、RAS等。
治疗相关副作用的持续性存在
分化型甲状腺癌的常见治疗手段包括手术、放射碘治疗、TSH抑制治疗等都有可能带来相关的并发症。例如：手术可能损失甲状旁腺功能和喉返神经；碘治疗可能影响唾液和生殖腺的功能；TSH抑制可能与心血管事件的发生、绝经后妇女骨质疏松有关。但目前儿童甲状腺癌的治疗相关并发症尚缺乏足够认知。Links教授在演讲中总结了已有的相关研究，阐述了多种治疗手段对儿童甲状腺癌患者的长期生存质量所带来的影响，主要包括如下方面：
01
放射碘治疗对唾液腺的影响
通过对65名接受碘治疗的DTC患儿的唾液腺功能评估发现，有40%的患儿在成年后表现出中度至重度的唾液腺功能障碍。
02
放射碘治疗对女性生育能力的影响
通过问卷调查、抗苗勒氏管激素水平检测等方式对56名曾接受碘治疗的女性儿童DTC成年幸存者的研究显示，与名正常人相比，成年幸存者的生殖特征、抗苗勒氏管激素（AMH）水平均未表现出明显差异（见图1）。
03
TSH抑制治疗对心血管系统的影响
Links教授介绍了评估成年幸存者的心脏功能的相关研究。对66名成年幸存者长期随访显示，14名患者出现了无症状的心脏舒张功能障碍。研究团队在5年后对66例中的47例进行了重新评估，结果显示更高比例的患者出现了心脏舒张功能障碍。
04
TSH抑制治疗对骨密度的影响
相关研究显示，通过多次的骨密度测量发现儿童DTC成年幸存者的绝对骨密度值及T-/Z-评分均未有异于常人。
05
治疗对总体生存质量的影响
使用评分问卷对幸存者进行生存质量调查研究，结果显示儿童甲状腺癌幸存者的长期生存质量基本与正常人无异，仅在生理功能和精神疲劳方面存在轻度下降。Nies等的研究还分析了39名18至35岁的儿童分化型甲状腺癌幸存者与健康同龄人和其他癌症幸存者的生命历程问卷，同样未发现显著差异。而在社会发展方面，儿童甲状腺癌幸存者得分高于其他儿童癌症幸存者。
通讯作者：王卓颖
主任医师博士生导师
上海医院头颈外科
CSCO甲状腺专业委员会副主任委员
中国抗癌协会甲状腺肿瘤青委会副主任委员
中国医学教育促进会头颈肿瘤专委会副主任委员
本文作者：饶津瑞
上海交通大医院头颈外科医师
本内容仅供医疗专业人士阅读
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