引言
在近期举办的京师论坛上，医院的孙迪医师进行了一例有关“甲状腺癌骨转移”的病例报告。
病例报告
老年女性，76岁，在年因腹痛就诊，检查发现多处骨病变，对腰椎病变进行穿刺，病理提示转移性甲状腺癌。回顾病史，患者年因甲状腺右叶肿物行肿物切除，病例示甲状腺腺瘤，局部上皮生长活跃，细胞有异型性。医院病理会诊：病变符合生长活跃的甲状腺滤泡细胞性肿瘤，切片内未见明确包膜侵犯，建议随诊。为了进一步治疗，患者在年行左甲状腺全切除术，术后进行了4次I治疗，每次剂量mCi。虽然复查提示骨肿瘤部位摄碘良好，但是疗效欠佳，停止I治疗后，患者病情迅速进展。
孙迪医师总结，甲状腺骨转移多为溶骨性病变，多位于中轴骨。可通过核医学科功能影像进行诊断。对摄碘病灶首选碘全身显像。对不摄碘的转移灶，首选PET/CT。溶骨性病变在全身骨显像时诊断敏感度欠佳。骨转移灶的I治疗，ATA指南建议剂量为-mCi，常需重复治疗。但是超过20%的骨转移可能不摄碘，较大的病灶碘治疗效果欠佳。骨转移灶碘治疗的缓解率低于肺转移灶。
甲状腺癌骨转移对于核医学科是很常见的。甲状腺癌常见肺转移、骨转移和脑转移，以滤泡癌常见。韩国有研究报道，滤泡癌可能存在RAS基因突变。如果患者的甲状腺病灶病理检测发现RAS突变，尤其是NRAS突变，常提示我们患者会出现骨转移的可能，需要重视。此外这样的患者术前Tg水平可能很高，术前的Tg监测，对于这部分患者可能具有提示的作用。虽然骨转移灶可能摄碘，但骨转移患者的I治疗疗效欠佳，完全缓解的几率很低。
骨肿瘤科主要诊治骨和软骨的原发肿瘤。临床上如果遇到高龄、脊柱多发病灶的患者，除了多发性骨髓瘤外，常会考虑转移癌的诊断。对于患者，专业上会有相关的评分，来选择后续治疗方案。诊治目标是提高生活质量，预防骨折、预防截瘫、改善疼痛等。全身骨扫描对于富血供、溶骨性病变，效果欠佳，临床上常用PET/CT来协助诊断。提一个问题：如果骨转移明确为甲状腺来源，其他检查未见甲状腺的病变，还要切除甲状腺吗？
如果骨转移灶摄碘，提示为分化型甲状腺癌的骨转移灶常常表现出摄碘特征，因此针对这类患者甲状腺局部手术，应尽可能甲状腺全切，来为后续做I治疗提供条件。同时甲状腺全切及I治疗后，可以用Tg来作为病情检测的灵敏指标。
医院康骅教授线上提问：甲状腺骨转移灶所有的类型都需要做I治疗吗？效果怎样？
分化型甲状腺（包括滤泡癌、乳头状癌）及甲状腺髓样癌都有可能骨转移。分化型甲状腺I治疗前通常会通过I显像来评估病灶是否摄碘。即使第一次I治疗时转移灶未摄碘，也可考虑在清甲成功后进行1到2次的碘治疗来观察病灶的摄碘情形和碘治疗的效果。
碘治疗的时间如何界定？比如临床上见到有患者做过十余次碘治疗，何时考虑停止？
如果患者经过I治疗后血清学疗效反应不佳，CT等影像学所示病灶仍在增多，提示患者从碘治疗中获益较少，那就应该终止碘治疗。在甲状腺转移灶的I治疗中，不能只看摄碘的病灶，也要