百万医疗推出后将报销范围扩大到了社保目录外，几乎实现了医疗费用全目录覆盖——不同产品还是存在细节差异。
一时间行业内外质疑声不断，认为保险公司不会那么“好心”，重点吐槽的点就是商业医疗费用险一般都会对医疗费用都有“必需且合理”或类似的这个约定，认为保险公司会拿这个做文章在理赔上偷工减料。就我个人而言，觉得这个担心是有点杞人忧天了，为什么这样认为，下面让我给大家分析一下：
一、医疗费用的“必需且合理”本质是什么？为什么要有这样的约定？
医疗费用的“必需且合理”本质上是“医疗行为的正确性”，其重要性不言而喻。不管社保还是商保其实都有类似的规定，更多是的为了强调这一行为的重要性，不过也一定程度上反应了我国当下存在着医疗资源滥用的问题。
二、医疗费用的“必需且合理”应该由哪个机构来认定？
第一条说了，医疗费用的“必需且合理”本质上是“医疗行为的正确性”。那么医疗行为的管理部门是谁呢？有常识的都应该知道，是卫计委。简单来说就是保险公司是不具备认定医疗费用的“必需且合理”这一职能的。
值得一提的是，已经有地方（比如湖南）将认定“不合理医疗费用”的职能赋予医保经办机构，那么是不是意味着商业保险公司也可以有此职能？在我看来，这两者完全不可以相提并论。首先医保经办机构也是国家行*机关，与定点医疗机构有直接管理协议（注：医院有类似的管理协议，注明了医疗行为的管理要求，但目前实际效果甚微，不过可能是未来的方向）；然后将这一职能交由医保经办机构其实也是通过控费来倒逼医疗行为规范，并不是说医保经办机构就能直接管理医疗行为，一定程度上我认为赋予医保经办机构认定“不合理费用”的权限实属无奈之举，这个涉及到医改的诸多问题，大家有兴趣可以自行了解；其次医保和商保运营模式不同，医保认定“不合理费用”后可以正确的处理，但商保目前做不到（或很难做到），这一点我会在下面详谈；最后即便是医保经办机构，在实务中也甚少用“不合理”这种偏主观的处理方式，更多的是用“目录不允许”等客观指标来扣减医疗费用。
三、医疗费用的“必需且合理”的责任主体是谁？出了问题该由谁来承担？
确保医疗费用的“必需且合理”，即“医疗行为的正确性”医院和医生，在日常医疗行为中，99%医院和医生主导的，剩下1%才是病人（的钱——这个是玩笑），因此即便医院和医生来承担。简单来说，不能将“医疗费用不必需且合理”的责任转嫁给病人（客户），出现了不合理费用也不能扣病人应报销的钱。
因此为什么医保可以有认定“不合理医疗费用”的权限而商保不应该有，答案很简单，出现“不合理医疗费用”后，医院（或医生）的钱，而后者则是扣病人（患者）的钱，这是由两者运营模式决定的。
四、保险公司如何正确使用医疗费用的“必需且合理”这一约定？
说到这里，大家会不会有既然保险公司不能认定“不合理费用”，那是不是这约定就成了一纸空文，写着自嗨用的？那也不是，那保险公司该如何正确使用这一约定呢，主要方式有两个：
（一）引用权威机构的结果
保险公司虽不能直接认定这个事情，但不表示不能引用这一结果，只要是具有管理职能的相关管理部门（比如卫计委、医保经办机构、医院医务科等）出具的正式结论，保险公司是可以引用并作出对应扣费结论的——即便如此，医院在病人的账单上扣去不合理费用，而不是保险公司直接扣病人该报销的钱。
举个例子，保险公司不能判决某客户有罪，但可以引用法院的判决书进行确定，进而做出对应的拒付等结论。
（二）通过“目录”的方式规避
方式（一）流程复杂、成本也高，保险公司在实务中其实甚少使用，更多的时候其实是通过“目录”的形式来规避一些重大风险。
如果研究过多个百万医疗条款的小伙伴就会发现在责任免除方面，每家公司是有一定的差异的，实际上就是把一些重大风险通过“目录”的方式规避了。典型的例子就是最近很火的“质子重离子治疗”——值得欣喜的是目前已有产品开放了这种治疗的报销。另外个人税优健康险也广泛应用了“目录”这个概念。其实在目录应用上医保才是专家，非常值得学习。
五、为什么百万医疗推出后会存在质疑？
其实既往主流的商业医疗费用险（报销费用限定在医保目录内）一直都有“医疗费用必需且合理”的约定，为什么以前就没那么多质疑呢？这也是挺有意思的事。
我个人觉得一方面说明大家对社保目录的认可，另一方面说明大家对商保创新能力的担忧，这一点随着越来越多理赔案例的出现，相信会有改观。另外就是目前的传播途径比以前通畅了很多，也不排除有个别不良自媒体借着大家的担忧炒作，达到诋毁同业、造福自己的目的。事实上，几乎所有商业医疗费用险都约定了“医疗费用必需且合理”，拿这个说事有点落入下乘。
六、碰到保险公司强行认定费用不合理并予以扣将怎么办？
虽说保险公司应该依法依规、谨慎处理医疗费用“必需且合理”的事，但林子大了什么鸟都有，不能完全保证任何理赔人都能将权力放在笼子里，尤其是费用问题往往只是“理算”这一量的问题，不是“赔不赔”这一质的问题，个别理赔人在赔付压力下采用简单粗暴的方式处理也不是没有。
真碰到了这种情况，我的建议是不要从技术上纠缠，直接从规则上讲道理。简单来说，不要去和保险公司纠缠临床上使用这些药物和治疗的技术必要性，普通客户往往是说不赢的（技术鄙视链：医院和医生保险公司一般客户），通过前面讲的规则来和保险公司讲道理效果会比较好。
关于医疗费用的“必需且合理”的个人看法就分享到此，简单总结下就是大家大可不必做无谓的担心，仔细阅读条款和并了解相关*策才是王道。一如既往的欢迎大家留言讨论，谢谢。
小编PS：听说和睦家的医生开的出雅漾水给病人保湿……
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