甲状腺微小癌的热消融治疗
甲状腺微小癌指直径≤1cm的甲状腺恶性肿瘤，其病理类型涉及多种甲状腺癌，包括甲状腺微小乳头状癌（PTMC）、滤泡状癌、髓样癌等。考虑到滤泡状癌术前诊断难度较大，髓样癌几乎以手术为主，故目前谈及甲状腺微小癌的管理均以PTMC为主。热消融作为近年来发展迅速的新技术，包括激光消融、射频消融及微波消融。国内已有多个研究者尝试将其用于PTMC的一线治疗，具有一定的有效性和安全性。虽然目前已有一些指南和共识提出了热消融的指征，但最佳适应证、术前评估肿瘤和淋巴结情况、合理的术后管理等，仍是热消融用于PTMC一线治疗需要面临的巨大挑战。01PTMC热消融治疗的适应证
目前，国际上尚无官方学会和指南推荐热消融作为PTMC的一线治疗。在目前已有的研究中，PTMC行热消融的纳入标准主要包括：（1）经穿刺病理证实为PTC，且为单个不大于10mm的病灶；（2）结节无周围组织及腺外侵犯，淋巴结无颈部或远处转移；（3）患者客观不能接受手术或主观拒绝手术。年，中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会发布了《甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结热消融治疗专家共识》，明确提出热消融治疗甲状腺微小癌的适应证和禁忌证。适应证需同时满足以下8条：（1）非病理学高危亚型；（2）建议选择肿瘤直径≤5mm（对肿瘤四周均未紧贴包膜者可放宽至直径≤1cm），且结节距离内侧后包膜＞2mm；（3）无甲状腺被膜受侵且无周围组织侵犯；（4）癌灶不位于峡部；（5）无甲状腺癌家族史；（6）无青少年或儿童时期颈部放射暴露史；（7）无淋巴结或远处转移证；（8）患者经医护人员充分告知后仍拒绝外科手术，也拒绝密切随访的。满足以下任意一项，则为热消融的禁忌证，包括：（1）颈部或远处发现转移；（2）癌灶短期内进行性增大（6个月内增大超过3mm）；（3）病理学高危亚型（高细胞亚型、柱状细胞亚型、弥漫硬化型、实体/岛状型、嗜酸细胞亚型）；（4）对侧声带功能障碍；（5）严重凝血功能障碍；（6）重要脏器功能不全。这一标准至少为PTMC的消融治疗做出一定程度的规范指导。设定一个合理的热消融指征，是PTMC行热消融治疗的关键。02PTMC热消融治疗的技术要点
从技术上来说，PTMC与良性甲状腺结节的热消融操作存在一定差异。表1良性甲状腺结节与低危甲状腺微小乳头状癌热消融的差异03热消融治疗PTMC的临床实践
目前，用于治疗PTMC的热消融技术包括激光消融（LA）、射频消融（RFA）和微波消融（MWA），其中微波消融治疗PTMC的实践大多来自中国。目前所有研究都证实了微波消融治疗PTMC的有效性。消融后病灶体积缩小甚至消失，体积缩小率可达到98%，但病灶消失率差异较大，从15.20%-97.56%不等。MWA治疗PTMC后局部复发和淋巴结转移的可能性较低，仅三项研究报道了肿瘤复发，复发率为0.54%-4.17%不等，包括甲状腺局部复发和淋巴结转移。微波消融治疗PTMC具有较高的安全性。治疗中最常见的并发症是疼痛，尤其是灼烧感。其他并发症，如牙痛、耳痛、呼吸困难、咳嗽等也可能出现，一般对症治疗后即可缓解。消融相关的主要并发症包括血肿和声音嘶哑。声音嘶哑更常见，并且通常为一过性的，术后2-3个月内可缓解。目前尚无其他严重并发症的报道，包括皮肤烧伤、局部感染或颈部重要结构的损害。LA、RFA和MWA三种消融方式在PTMC的治疗上几乎不分伯仲。Meta分析显示，三种消融方式均能有效治疗PTMC，各消融方式的疗效和安全性均不存在显著差异。MWA和RFA在缩小病灶体积方面似乎稍有优势，RFA术后复发率（0.01%）低于MWA（0.85%）和LA（1.87%），但三种消融方式无论是在肿瘤体积缩小率还是在病灶消失率抑或是肿瘤复发率方面均无显著差异。MWA通常使用16G或17G消融针，LA常用21G消融针，而RFA常用18G消融针。虽然消融针规格不同，但三种消融方式并未因此在并发症发生率上产生差距，所有消融方式的并发症发生率都很低。LA、MWA和RFA总体并发症的发生率分别为0.6%、5.6%和2.6%，主要并发症的发生率分别为0%、2.5%、0%。04困惑与展望
结合目前现有的临床报道和研究来看，热消融治疗低危PTMC具有一定的疗效和安全性，有望成为部分低危PTMC患者一线治疗的新选择。但如何把握适应证、如何准确评估PTMC的高危风险及生物学行为、术后如何进行合理的管理和评估，仍存在相当大的挑战。