作者丨CSCO报道组
来源丨医学界肿瘤频道
世界范围内甲状腺癌尤其是分化型甲状腺癌（DifferentiatedThyroidCarcinoma，DTC）患病率逐年提高，女性发病率远高于男性。在中国的发病率为8.76/10万，占肿瘤新发病例2.8%，5年生存率达84.3%。
虽然我国甲状腺癌生存率有逐年升高的趋势，但与美国98.1%的5年生存率仍然相差甚远，这意味着我国中晚期患者是增多的，临床面对着更多的持续/复发、转移性晚期甲状腺癌
今年CSCO医院的林岩松教授对版《持续/复发、转移性晚期甲状腺癌诊疗指南》进行了解读。
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甲状腺癌患者的生存情况
甲状腺癌患者初始治疗后40年复发率达35%，其中2/3发生在初始治疗后10年；而初始治疗后30年内，局部复发者死亡率达12%，远处转移者死亡率高达43%。可见，威胁患者生存的主要原因是局部的复发和转移。
那么如何鉴别持续、残存与复发呢？最新研究称，从12个月以上的“无病状态”发生复发称之为复发病灶，否则称之为持续或残存病灶。
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强调死亡风险的TNM分期
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复发风险分层
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持续/复发及转移性DTC的治疗
需要多学科诊疗模式（MDT）的综合管理：通过超声、放射、核医学进行诊断；首选外科手术切除，旨在彻底清除病灶；结合核医学科使用I辅助或清灶治疗，内分泌科进行促甲状腺激素的抑制治疗；或其他科室的靶向药物、射频消融以及经皮超声引导乙醇注射进行试验性治疗。
转移性DTC治疗的次序：
局部可切除病灶→手术；
I治疗有效的病灶→放射性I治疗；
I治疗无效且无法手术的患者，进展缓慢→TSH抑制治疗或外放疗；
进展迅速的肿瘤→索拉菲尼靶向治疗或临床试验
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关于I治疗
1.全面掌握患者病史及既往治疗史是把握患者病情进展、指导诊疗最关键的一步，应全面、细致询问并记录。伴随疾病病情的自然变化及其对历次治疗措施所作出的不同反应，会使得患者的复发及肿瘤相关死亡风险随时间不断发生改变。
2.在I治疗前评估中关于尿碘检测的推荐从过去的Ⅲ级推荐调整为Ⅱ级推荐。
3.I治疗前应通过停用L-T4使血清TSH＞30IU/L。
4.诊断性全身显像（Dx-WBS）的临床意义：1）协助了解是否存在摄碘性转移灶；2）预估体内碘负荷对此次I治疗的影响；3）辅助计算I治疗剂量决策。
5.诊断性全身显像（Dx-WBS）主要用于针对颈部复发转移灶如原位复发、颈部淋巴结转移等进行评估。
6.PTC原发灶的BRAFVE基因突变及TERT启动子突变与远处转移灶的摄碘能力下降有关，因此，对于存在远处转移的PTC患者，预先检测BRAFVE等基因突变情况，可辅助预测患者远处转移灶的I摄取、治疗情况。
7.18F-FDGPET可以辅助预判断病灶是否可以从I治疗中获益：
血清Tg水平持续增高（＞10ng/mL）且I-WBS阴性时，协助寻找和定位病灶；
甲状腺低分化癌、侵袭性亚型的分期，尤其是当其他影像学检查阳性发现或Tg上升时需进行PET检查；
对侵袭性或转移性DTC患者，评估及监测病情；
作为预测性手段辅助制定手术或放疗等治疗方案，且PET/CT阳性病灶难以从I治疗中获益，应及时终止I治疗。
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分子靶向治疗策略
全球多中心、双盲随机对照Ⅲ期临床研究发现，索拉非尼用于放射性碘治疗失败的局部复发性或转移性、逐步分化型甲状腺癌患者，可以延长5个月中位无病生存期（索拉非尼组为10.8个月，而安慰剂组则为5.8个月）。基于此项研究给出如下建议：
总结版《持续/复发、转移性晚期甲状腺癌诊疗指南》是基于版共识的基础上形成，该指南结合了国内外最新循证医学证据及我国相关地域专家的有关可及性及普适性问卷，是我国首部针对高危人群的诊治指南，意义重大。
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