本文原载于中华麻醉学杂志,,40(01):71-73.DOI:10./cma.j.issn.-..01.
喉返神经损伤是甲状腺癌根治术中常见的严重并发症之一，一侧损伤表现为声音嘶哑，双侧损伤会造成呼吸困难甚至窒息，严重影响患者生活质量，甚至危及患者生命[1]。术中神经监测(IONM)是指应用各种神经电生理技术监测术中处于危险状态的神经系统功能的完整性。甲状腺癌手术中常规应用喉返神经监测[2]。肌松药是IONM过程中的主要干扰因素。在临床实践中，由于麻醉科医师临床经验、手术医生操作熟练程度及患者个体差异等原因，经常存在肌松药残余而影响IONM信号的情况。舒更葡糖钠是一种特异性肌松拮抗药，可快速、安全、有效地逆转罗库溴铵的肌松作用[3]。有研究表明，舒更葡糖钠用于甲状腺癌根治术，且可使术中IONM信号快速恢复[4,5]。本研究拟确定舒更葡糖钠使甲状腺癌根治术中喉返神经信号快速恢复的半数有效剂量(ED50)，为临床提供参考。
资料与方法
本研究已通过本院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。选择择期在喉返神经监测下行甲状腺癌根治术的患者，年龄18～64岁，性别不限，体重40～90kg，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，既往无神经肌肉相关疾病及家族史，无颈部手术可疑神经损伤史，无声音嘶哑、呼吸困难、一侧声带固定等，心、肺、肝、肾功能未见明显异常。
患者入室后常规监测HR、SpO2和BP，依次静脉注射舒芬太尼0.3μg/kg和丙泊酚2mg/kg，待患者意识消失后采用TOF-WatchSX肌松监测仪(Organon公司，爱尔兰)，监测左手拇内收肌肌松程度，刺激方式为单刺激模式(频率0.1Hz，电流50mA)，以肌颤搐(TW)比值做为肌松程度的监测指标(TW比值为0表示完全肌松；TW比值为%表示肌松完全恢复)，设定每间隔30s给予1次单刺激。在肌松监测稳定1min时，静脉注射罗库溴铵(批号：H，Organon公司，荷兰)0.6mg/kg，当肌松程度达到TW比值为0时进行气管插管术。采用可视喉镜插入喉返神经监测气管导管(MedtronicXomed公司，美国)，并确保导管前端蓝色部位的传感电极与声带充分接触，NIM-Response3.0神经监测仪(MedtronicXomed公司，美国)显示双侧神经检测通过。连接麻醉机进行机械通气，维持呼气末CO2分压35～45mmHg(1mmHg＝0.kPa)。术中吸入1.5%～2.0%七氟烷，静脉输注瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg-1·min-1维持麻醉，根据生命体征调节吸入浓度和输注速率。
当TW比值恢复至10%时，开始静脉输注罗库溴铵10μg·kg-1·min-1，并根据肌松监测仪调整输注速率。当TW比值为0时，罗库溴铵输注速率降低20%；当TW比值升至5%时，罗库溴铵输注速率增加20%，维持TW比值0～10%。在术者分离暴露好术侧迷走神经后，采用单极球头刺激探针(MedtronicXomed公司，美国)以3mA电流强度刺激迷走神经，诱发肌电图波形振幅阈值设定为μV，以获得稳定的声音提示和双相肌电波形为准。
在术者表明需要监测喉返神经信号时，立刻停止输注罗库溴铵，静脉注射舒更葡糖钠(批号：R，Organon公司，荷兰)，初始剂量2mg/kg，若3min内可测出稳定的喉返神经信号视为有效，则下一例患者降低1个剂量梯度；若3min内测不出稳定的喉返神经信号则为无效，下一例患者升高1个剂量梯度，剂量梯度为0.2mg/kg。
采用SPSS19.0软件包进行处理，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示。用Dixon-Massey序贯分配试验法公式[6]计算舒更葡糖钠使喉返神经信号快速恢复的ED50及其95%可信区间。
结 果
本研究共纳入46例患者，其中男性21例，女性25例，年龄(46±11)岁，ASA分级Ⅰ级24例，Ⅱ级22例。
在序贯测定试验中，共计26例为有效患者，20例为无效患者。舒更葡糖钠ED50为0.98mg/kg，95%可信区间为0.94～1.02mg/kg。
讨 论
IONM是利用神经肌肉的电生理原理，通过电刺激运动神经，形成神经冲动并传导支配肌肉，产生肌肉信号，形成可视化的肌电图[7]。在判断神经功能完整性上比肉眼识别更加及时和有效，从而提高保护喉返神经的成功率。然而，肌松药是IONM过程中的主要干扰因素，肌松药过量可能导致对神经是否受损误判(假阳性)。"甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测指南(中国版)"推荐在使用IONM技术的甲状腺癌根治术中，罗库溴铵诱导剂量为1倍ED95(0.3mg/kg)[8]。虽然降低罗库溴铵剂量可能会提高术中IONM的成功率，但不仅给诱导气管插管带来很大困难，同时，对于甲状腺癌伴有颈侧区淋巴结转移需要侧颈清扫的患者来说，术中肌松药不足可能造成牵拉肌肉暴露术野困难、电能量器械操作刺激肌肉收缩等情况影响手术操作及安全[9]。因此，本研究还是采用了"肌肉松弛药合理应用的专家共识()"中推荐气管插管时的罗库溴铵剂量，即2倍ED95(0.6mg/kg)[10]。
说明书显示舒更葡糖钠2mg/kg可完全拮抗中度肌松(TOF1-2)，中位时间为1.7min。研究表明，给予舒更葡糖钠拮抗肌松后，喉返神经信号强度在1min左右开始恢复，3min左右达到峰值，同时TOF比值恢复至90%的时间为1～3min[4]。ED50指药物能引起半数研究对象产生阳性反应的剂量。序贯法是根据当前受试对象的结果来决定下一受试对象的药物剂量，使药物剂量尽可能地集中在半数有效剂量附近，从而充分利用数据提供的信息，减少受试者例数并能得出可靠结论，是确定药物ED50的常用方法[11]。因此本研究采用序贯法，以给予舒更葡糖钠2mg/kg后3min内监测到稳定的喉返神经信号视为有效，测定舒更葡糖钠使喉返神经监测信号快速恢复的ED50；根据临床经验并结合预试验结果，设定相邻剂量差为0.2mg/kg。
本研究结果表明，舒更葡糖钠使甲状腺癌根治术中喉返神经信号快速恢复的ED50及其95%可信区间分别为0.98(0.94～1.02)mg/kg。舒更葡糖钠是一种经修饰的γ-环糊精，由亲脂核心和亲水外端组成圆柱形胶囊，通过亲脂核心包裹甾醇类肌松药，从而在血浆中形成复合物，降低分布在神经肌肉接头处与烟碱受体相结合的神经肌肉阻滞药物的浓度，达到拮抗肌松的作用。
综上所述，舒更葡糖钠使甲状腺癌根治术中喉返神经信号快速恢复的ED50为0.98mg/kg。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献
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