甲状腺结节的非手术治疗
大多数经超声和细胞学评估为良性的甲状腺结节无需特殊干预治疗，随访是常规处置方法。出于颈部不适、结节存在自主功能、美观问题或患者意愿等因素，部分良性结节可行非手术治疗，包括甲状腺激素抑制治疗、经皮酒精注射治疗、热消融治疗以及放射性碘治疗。对低危甲状腺乳头状癌，目前积极监控和热消融仍有争议的应对方法。01良性甲状腺结节
1.1观察随访年美国甲状腺学会(ATA)在成人甲状腺结节及分化型甲状腺癌的管理指南中，推荐了目前较为系统的随访观察系统。ATA推荐，结合不同超声特征进行联合评估甲状腺结节，继而分为不同恶性风险类型，对不同风险型结节制定随访方法和频率不同的随访策略（表1）。对于细胞学检查为良性的甲状腺结节，根据超声评估的风险不同，其随访周期分别为12个月内、12~24个月和至少2年不等。对于未满足穿刺标准而进行随访的结节，其周期类似，但极低危型和囊性通常无需超声随访。1.2甲状腺激素抑制治疗甲状腺激素抑制治疗，一般是以左旋甲状腺素（L-T4）抑制促甲状腺激素（TSH），进而缩小良性甲状腺结节的体积。ATA和美国临床内分泌医师协会的指南均不推荐，在碘充足地区常规应用L-T4抑制治疗良性甲状腺结节以缩小结节体积。考虑到我国绝大部分人群正处于碘足量或超足量状态，对甲状腺功能正常合并甲状腺结节患者行TSH抑制治疗，其风险很可能高于获益，应避免过度治疗。1.3囊液抽吸及经皮酒精注射治疗经皮无水乙醇注射（PEI）亦称为酒精消融，主要适应于甲状腺囊肿或囊腺瘤、功能自主性甲状腺结节、良性孤立性实质性甲状腺冷结节。其中，细胞学检查已排除恶性的复发囊性结节是首选。1.4热消融治疗现有的热消融技术主要包括激光消融（LA）、射频消融（RFA）、微波消融（MWA）和高强度聚焦超声（HIFU）。年，中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会最新发布的专家共识提出，对于超声提示良性、细针穿刺活检病理FNA-Bethesda报告系统报告为Ⅱ类或术前组织学活检病理证实为良性结节，患者无儿童期放射治疗史，且患者充分知情情况下要求微创介入治疗或拒绝外科手术及临床观察，如满足以下条件之一可选择热消融治疗：自主功能性结节引起甲亢症状、患者因存在与结节明显相关的自觉症状或影响美观要求治疗、手术后残余复发结节或结节体积明显增大。但对于符合以下任意一条的患者应禁行热消融：（1）巨大胸骨后甲状腺肿或大部分甲状腺结节位于胸骨后方（对无法耐受手术及麻醉者可考虑分次消融或姑息治疗）；（2）对侧声带功能障碍；（3）严重凝血功能障碍；（4）重要器官功能不全。目前，已有多项研究证实热消融可有效缩小结节体积，改善临床症状。设计良好的临床对照研究表明，在缩小结节体积方面，RFA效果优于LA，稍优于MWA。RFA也可用于自主功能性腺瘤的临床治疗。1.5放射性碘治疗放射性碘治疗主要适用于自主功能性结节及*性结节性甲状腺肿。放射性碘治疗后，85%~%的自主功能结节或*性甲状腺肿患者的甲状腺功能能够恢复正常，甲状腺体积也会明显缩小。放射性碘治疗通常较为安全。但根据所使用的放射性碘剂量、甲功的随访情况及可能存在自身免疫性甲状腺炎。随访20年后，多达60%的患者可能会发展为甲状腺功能减退症。1.6其他药物近期国内外研究证实，对于合并存在胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症的甲状腺结节患者，二甲双胍、他汀类药物可能有助于缩小结节的体积。02甲状腺癌
2.1积极监控积极监控并非指不治疗，而是指在不立即手术的情况下，采用细致的检查方法终生观察低危甲状腺癌病情的变化，如疾病出现明显进展再给予手术治疗。年，中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会推出了《中国甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识》，其中对PTMC进行积极监控的适应证（见表3）与禁忌证进行了明确推荐。细致的超声复查是PTMC行积极监控的首选方法。2.2热消融年，中国抗癌协会甲状腺癌专业委员明确提出热消融治疗PTMC的适应证和禁忌证。进一步比较专家共识中PTMC的积极监控与热消融指征可以发现，热消融的指征更为严格，尤其是肿瘤所在的位置，这主要是为了确保彻底消融治疗癌灶，避免癌细胞残留和复发（见表3）。相比手术，热消融治疗PTMC的优点在于可以避免手术及麻醉风险，避免瘢痕，且术后无需TSH抑制治疗，平均住院时间、费用、平均失血、手术切口愈合时间都更少。结合目前相关的研究，总体上低危PTMC消融术后5年内的复发率为0.0%-3.0%。但目前此类研究样本量和观察时间均较为有限，因此不作为低危甲状腺乳头状癌的常规处置方法。总结（1）甲状腺结节中绝大部分为良性结节，大部分无症状的良性结节无需特殊干预处理。（2）在实施随访观察时，应注意评估甲状腺结节的潜在恶性风险，从而给予不同频率和强度的随访观察。（3）在给予良性结节干预处理时，权衡甲状腺激素抑制治疗、PEI和热消融治疗、放射性碘治疗的适应证及利弊，避免过度治疗。（4）对于部分低危甲状腺癌患者，积极监控和热消融是一种新的试验性治疗方法，应严格评估适应证与禁忌证，以患者为中心，对部分符合指征的患者进行干预。作者简介袁月南京中医药大医院
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