免疫治疗、靶向治疗的发展显著改善了晚期肝细胞癌患者的治疗结局。随着循证医学证据的丰富，联合治疗策略的优化，越来越多的研究者开始探索免疫联合靶向治疗在肝细胞癌围术期的治疗价值。本文通过分享一例CNLCⅢa期肝癌患者的诊疗经过，以期为临床实践提供更多思路和建议（点评专家：杜锡林教授，病例提供者：谭凯、贺小*、石曼曼、赵瑶瑶医师）。
点评专家杜锡林教授
空*医院外科教研室主任、普通外科教授、主任医师、博士生导师
中华医学会外科学分会外科手术学学组委员
中国医师协会整合医学医师分会整合肝胆外科专业委员会常委
陕西省保健学会肿瘤多学科协作诊治（MDT)专业委员会主任委员
专业：肝脏肿瘤、腹膜后肿瘤的诊治和临床研究
先后荣获“第四*医大学抗震救灾先进个人”，“年度十大温暖西安医疗人物”，“陕西好人”，“第四*医大学优秀研究生导师”，“空**医大学最受欢迎教员”，“陕西省扶贫先进个人”，“年陕西最美科技工作者”，“医院年度育人先锋”等荣誉称号，陕西省保健学会、，、、年度先进主任委员荣誉称号
病例提供者谭凯医师
空*医院普通外科主治医师
陕西省保健学会肿瘤多学科协作诊疗专业委员会秘书长兼常委
北京健康促进会肝胆胰中青年专家委员会委员
中国医学装备协会转化医学分会青年委员等
获得年度全国肝病疑难与经典病例（MDT）大赛冠*（《中华肝脏病杂志》主办）
获得年度全国肝癌诊疗临床病例大赛冠*
获得年度全国肝癌青年医师乐卫新星风采大赛乐卫风采奖
病例简介现病史：男性患者，61岁，陕西省籍，因“乙肝30余年，上腹部胀痛10天”于-04-11收治我科。患者于30余年前体检发现乙肝，未治疗。外院腹部CT提示：肝癌。肝硬化。脾大。
既往史：高血压病3级，未规律治疗。个人史、家族史：无特殊。查体：身高cm，体重80Kg，体重指数27.68Kg/m2，体表面积1.92m2。肝区叩击痛阳性。实验室检查（-04-08）：AFPng/mL，PIVKA-ⅡmAu/mL。乙肝五项HBsAg+、HBsAb-、HBeAg-、HbeAb+、HBcAb+，乙肝病*DNA1.29×IU/mL。血常规：WBC8.62×/L、HGBg/L、PLT×/L。肝功能：AST40U/L、ALT25U/L、ALB38.4g/L、TBIL15.1μmol/L。凝血功能：PT10.65sec、INR1.04。肾功能：Cr55μmol/L。甲功五项与心肌酶谱未见异常。电解质、血糖：未见异常。大便及小便常规未见异常。肺功能、心脏彩超、胸部及头部CT未见异常。
-04-10腹部CT检查：肝左叶、肝右叶巨大占位性病变，考虑恶性病变，肝癌可能性大，伴门静脉左支栓子形成，左叶肿瘤（12.4×7.9×6.6cm），右叶肿瘤（11.5×9.8×9.5cm）。肝多发小囊肿。（图1~2）
图1.腹部CT扫描
图2.肝脏三维重建。瘤体体积mL
诊断：原发性肝癌（CNLCⅢa期）、慢性乙型病*性肝炎、肝硬化、门静脉高压症、高血压病3级
治疗前评价病情1.肿瘤分期：CNLCⅢa期（Vp3）、BCLCC期
2.一般情况：一般状况良好，心、肺、肾等脏器功能正常，PS0分，NRS()1分
3.肝功能：CTPA级5分，ICG-15%6.4%
治疗方案：
1.仑伐替尼12mg/次1/日口服
2.肝动脉DSA术+置管术（-4-13），经导管肝动脉化疗（FOLFOX%药量）（HAIC）
3.替雷利珠单抗注射液mg/次1/3周静脉滴注
介入术后第4天出院
第一次复诊：
-05-06腹部CT检查：肝左叶病灶较前缩小，右叶病灶较前未见明显变化。（图3）
图3.腹部CT扫描
图4.肝脏三维重建，瘤体体积mL
-05-07实验室检查：AFPng/ml，异常凝血酶原mAu/mL。HBV-DNA1.5×IU/mL，ICG-15%10.3%。CTPA级5分。血常规、肾功能、甲状腺功能、心肌酶谱、便常规及尿液分析未见异常。
疗效评价：mRECIST1.1部分缓解（PR）。
治疗方案同前
第二次复诊：
-06-02腹部CT检查：肝左叶病灶较前缩小，右叶病灶较前稍缩小。
图5.CT动脉期扫描
图6.肝脏三维重建，瘤体体积mL
-6-1实验室检查：AFP76ng/ml，异常凝血酶原mAu/mL。HBV-DNA1.74×IU/mL，ICG-15%16.3%。肝功能A级6分。血常规、肾功能、甲状腺功能、心肌酶谱、便常规及尿液分析未见异常。
疗效评价：mRECIST1.1PR。
治疗方案同前
第三次（-7-5）、第四次复诊（-8-9）均提示瘤体缩小，肿瘤标志物降低，治疗同前。（图7~8）之后采用仑伐替尼联合替雷利珠维持治疗。
图7.-7-5瘤体体积mL
图8.-8-9瘤体体积mL
图9.-11-22腹部CT检查：肝左叶病灶较之前缩小，肝右叶病灶较-8-9有所增大
图10.-11-22瘤体体积mL
-11-21实验室检查：AFP3.15ng/ml，异常凝血酶原mAu/mL。HBV-DNA＜30IU/mL，CTPA级6分。血常规、肾功能、甲状腺功能、心肌酶谱、便常规及尿液分析未见异常。心电图、肺功能、胸部及头部CT扫描未见异常。
疗效评价：mRECIST1.1左叶及癌栓完全缓解（CR），右叶病灶疾病进展（PD），故决定手术治疗。
术前诊断：原发性肝癌（CNLCⅡa期）、慢性乙型病*性肝炎、肝硬化、门静脉高压症、高血压病3级
术前评估：
1.肿瘤分期：CNLCⅡa期、BCLCB期
2.一般情况：一般状况良好，心、肺、肾等脏器功能正常，PS0分，NRS()1分
3.肝功能：CTPA级5分，ICG-15%24.7%
4.肝体积：FLRmL、SLVmL、FLR/SLV88.12%（图10）
图11.术区及标本情况（→示存活肝癌组织），年11月30日行左半肝切除术、肝右叶肿瘤切除术
图12.术后病理诊断：右叶肿瘤内可查见存活的癌组织
图13.术前各次CT检查肝癌体积变化
图14.术前肿瘤标志物变化曲线图
患者术后定期复查，继续口服仑伐替尼联合替雷利珠单抗注射液（mg/次1/3周静脉滴注）维持治疗，随访至今约5月，无瘤生存。-04-06PS1分，AFP3.12ng/mL，CTPA级5分。-4-6CT复查：肝脏术区未见异常强化影。
专家点评原发性肝癌是全球高发肿瘤，在我国发病人数排名第4位，病死率高居第2位，我国的原发性肝癌中85%~90%为肝细胞癌。肝癌发病隐匿且发展迅速，多数患者发现时病情就已经进展到中晚期，丧失了手术根治的机会。随着靶向治疗、免疫治疗药物的出现和进步，越来越多的中晚期肝癌患者通过综合治疗，病情降期后获得了根治手术的机会。
新辅助治疗是通过术前治疗让肝癌坏死与缩小，然后实施手术，降低术后复发率。与转化治疗不同之处在于，此类患者的初始病灶是可切除的，但切除术后复发风险较高，因此需要术前新辅助治疗来降低术后复发的几率。
在年美国临床肿瘤学会年会（ASCO）上，相关真实世界研究再次证明免疫联合靶向治疗可以提高客观缓解率（ORR），为不可切除肝细胞癌患者带来希望。在年中国临床肿瘤学会（CSCO）《原发性肝癌诊疗指南》的晚期肝癌一线治疗部分，也新增了免疫联合靶向的系统治疗推荐。
术前应用PD-1抑制剂提高脏器局部组织内免疫细胞的数量较术后应用更为显著，有助于延长患者术后生存时间。替雷利珠单抗的一项国际多中心研究（RATIONALE）显示，其单药治疗经治晚期肝癌患者的ORR为12%，DOR为15.7个月，处于同类药物领先水平。此外，我国的多中心研究（RATIONALE）显示，替雷利珠单抗治疗中国晚期肝癌患者的ORR高达17%。值得一提的是，在CSCO年会上，一项真实世界研究的CLCS亚组分析进一步证实了替雷利珠单抗比肩国际的疗效——替雷利珠单抗单药一线治疗晚期肝癌患者ORR为18.2%，二线治疗ORR为20.8%，整体人群ORR达到17%，且安全性良好。
此次分享的病例显示了替雷利珠单抗在肝癌患者围术期的应用价值。相信越来越多的中晚期肝癌患者有望通过术前新辅助、术后辅助治疗的治疗模式，提高肝癌手术根治率，延长生存期。
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